**县农村“三留守”人员摸底排查工作方案 为贯彻落实《国务院关于加强农村留守儿童关爱保护工作的意见》（国发[2016）13号）、《民政部教育部公安部关于开展农村留守儿童摸底排查工作的通知》（民发[2016）42号）精神，切实摸清我县农村留守儿童、留守老人、留守妇女（以下简称“三留守”人员）基本情况，根据《省民政厅、省教育厅、省公安厅关于开展农村留守儿童摸底排查工作的通知》要求，结合我县实际，现就具体安排通知如下：
一、总体目标 通过开展摸底排查，全面、清晰地掌握我县农村“三留守”人员数量规模、分布区域、结构状况，及时掌握其家庭组成、生活照料、教育就学、健康状况等基本信息，建立农村“三留守”人员信息库，并健全信息报送机制，为细化完善关爱保护政策措施，加强关爱服务力量调配和资源整合提供基础数据支持，提高农村“三留守”关爱保护工作实效。
二、排查对象 （一）农村留守儿童：因父母双方外出务工或一方外出务工另一方无监护能力，无法与父母正常共同生活的不满十六周岁农村户籍未成年人。无监护能力是指留守在家的父亲或母亲因重病、重残等原因丧失监护能力。在汇总农村留守儿童相关数据时，按照0 1 ? —5周岁、6（含）一13周岁、14（含）一16周岁三个年龄阶段划分。不满十六周岁农村留守儿童年龄计算时间截止为2016年6月30日。各年龄段农村留守儿童按排查时实际年龄划分和填报。
（二）农村留守妇女：丈夫外出务工，自己留守在农村户籍所在地居住生活，20—59周岁的已婚妇女。
（三）农村留守老人：农村60周岁以上，子女（含媳、婿）均外出务工半年以上或部分外出务工，留守在家的无监护能力，无法照料自己的年满60周岁农村户籍老年人。
三、排查内容 （一）农村留守儿童：出生日期、性别、民族、就学、户口登记、公民身份号码、身体状况、居住地址、寄宿情况等基本信息，农村留守儿童家庭情况、父母务工地点、家庭主要经济来源、受委托监护人基本情况、村（社区）居委员会联系人；
本行政区域农村户籍人口中不满16周岁未成年人数量。
（二）农村留守妇女：年龄结构、文化程度、婚姻登记状况、健康状况、丈夫务工情况、家庭情况、主要经济来源、获得生产生活帮扶情况。
1 ? （三）农村留守老人：年龄结构、夫妻状况、健康状况、文化程度、子女情况、子女务工情况、家庭主要经济来源。
四、工作机制 摸底排查工作以乡镇为基础，县级民政部门牵头负责，教育、公安、综治办、人社、卫计等部门协助配合。县级民政部门指导乡镇人民政府全面开展摸底排查工作，督促乡镇人民政府指导村（社区）、居民委员会开展摸底排查并及时接收汇总摸底排查信息，建立详实完备、动态更新的农村“三留守”人员信息库。县级教育部门和中小学校、幼儿园按照摸底排查口径，提供在校在园农村留守儿童有关信息、数据，负责对各乡镇提供的信息与本系统掌握的信息进行核对，并按照新的统计口径更新在校学生“留守儿童”信息；
县级公安机关及乡镇派出机构对乡镇人民政府（街道办事处）汇总提供的农村“三留守”人员排查资料，核实户口登记等信息，对无户口登记的“留守儿童”办理落户手续。综治部门负责指导协助村级网格管理员收集相关信息；
卫计部门负责与“计生流动人口信息”进行比对，掌握外出务工人员电话号码，通过外出务工人员全面登记“三留守”人员父母、子女、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女、监护人相关信息；
人社部门负责与新农保信息进行比对。
1 ? 五、实施步骤 （一）动员部署阶段（2016年5月20日前）。
县人民政府召集民政、教育、公安、综治办、卫计、人社等部门召开协调会议，明确各自职责、任务。县民政部门会同教育部门和公安机关结合实际，制定具体排查工作方案，召开乡镇分管领导、民政办主任及相关县直部门动员培训会。各乡镇组织召开民政办、计生、人社、妇联、共青团、村（社区）居委会负责人、驻村干部、派出所、学校、网格员等部门和人员参加的动员部署培训会议，签订工作目标责任状。
（二）排查摸底阶段（2016年6月10日前）。
各村（社区）、居民委员会全面认真开展“三留守”摸底排查工作，完成各村《农村留守儿童基本情况登记表》（附件1），《农村留守儿童花名册》（附件2），《农村留守儿童基本情况排查汇总表》（附件3），《农村留守妇女花名册》（附件4），《农村留守妇女基本情况排查汇总表》（附件5），《农村留守老人花名册》（附件6），《农村留守老人基本情况排查汇总表》（附件7），乡镇人民政府指导督促村（社区）、居委会做好摸底排查工作，及时接收村（社区）、居民委员会报送的摸底排查信息，分别与辖区派出所、学校比对核实相关信息，督促各村（社区）、居委会再次完善登记表、花名册、汇总表。同时，以乡镇为单位 1 ? 汇总形成本乡镇《农村留守儿童花名册》（附件2）和《农村留守儿童基本情况排查汇总表》（附件3），《农村留守妇女花名册》（附件4），《农村留守妇女基本情况排查汇总表》（附件5），《农村留守老人花名册》（附件6），《农村留守老人基本情况排查汇总表》（附件7），建立农村“三留守”基本信息库。
（三）数据汇总阶段（2016年6月20日前）。
乡镇《农村留守儿童花名册》（附件2）、《农村留守儿童基本情况排查汇总表》（附件3）、《农村留守妇女花名册》（附件4）、《农村留守妇女基本情况排查汇总表》（附件5），《农村留守老人花名册》（附件6）、《农村留守老人基本情况排查汇总表》（附件7）由乡镇人民政府负责人签字确认并加盖公章。将确认后的纸质版和电子版报送至县级民政部门。县级民政部门将乡镇报送的数据与县级教育、公安机关等部门核对，并由相关部门签字确认并盖章，完善后汇总形成本县《农村留守儿童花名册》（附件2）、《农村留守儿童基本情况排查汇总表》（附件3）、《农村留守妇女花名册》（附件4）、《农村留守妇女基本情况排查汇总表》（附件5），《农村留守老人花名册》（附件6）、《农村留守老人基本情况排查汇总表》（附件7）。县级民政、教育部门和公安机关要加强信息共享，将民政摸排数据、教育事业统计和学籍系统中农村留守儿童数据以及公安机关户籍数据进行比对核实，形成真实、统一数据。
1 ? （四）分析上报阶段（2016年6月30日前）。
县级民政部门将分析整理好的农村“三留守”数据报送至上级民政部门。
六、工作要求 （一）加强组织领导。成立县“三留守”摸排工作领导小组，分管副县长任组长，成员由民政、教育、公安、综治办、卫计、人社、妇联、共青团、各乡镇人民政府等组成。各乡镇、各部门要高度重视，切实增强责任感和紧迫感，整合各方资源，形成工作合力，扎实认真开展摸底排查工作。
（二）落实工作责任。民政、教育、公安等部门要按照具体分工，切实履行职责，加强联系沟通和协作配合，做到各司其职，各尽其责，认识到位、人员到位、措施到位、工作到位、责任到位，按既定时间完成摸底排查任务。各乡镇、各部门要按照属地管理原则，制定详细工作方案，明确时间表、责任人，确保摸底排查工作不留死角、不走过场。人社、卫计、妇联、共青团等部门要主动参与，为下一步实现关爱保护工作奠定坚实基础。
1 ? （三）确保数据真实。各乡镇人民政府要建立基础信息库，准确掌握农村“三留守”人员基本情况，做到底数清、情况明，为分类开展“三留守”关爱保护工作提供详实的基础信息。要按照数据指标口径，认真做好数据采集汇总工作，力求真实、准确，及时上报相关信息和数据。
（四）健全报送机制。县级民政部门要督促指导乡镇人民政府每个季度更新报送农村“三留守”人员信息，建立健全农村“三留守人员”基本信息动态管理机制。对于摸底排查工作中发现的重要情况和突发事件，要及时报告上级业务指导部门。
? ? 附件：1．农村留守儿童基本情况登记表 2．农村留守儿童花名册 3．农村留守儿童基本情况排查汇总表 4．农村留守妇女花名册 5．农村留守妇女基本情况排查汇总表 6．农村留守老人花名册 7．农村留守老人基本情况排查汇总表 附件1 农村留守儿童基本情况登记表 ? 1 ? 填报单位：（盖章）???????????????????????????? 填报日期：
留守儿童个人基本情况 姓?? 名 ? 性? ? ?? 别 ? 民 ??? ? 族 ? 出生日期 ? 公民身份号码 ? 是否登记户口 ? 户籍所在地 ? 现居住地址 ? 身体情况 健康（? ） 残疾（? ） 患病（? ） 残疾类别及等???? 级 ? 患病 类型 ? 是否学校寄宿 ? ? ? 就学情况 幼儿园（? ）未入园（? ）；
小学（?? ）初中（? ）高中（? ）中职（?? ）；
辍学（? ）；
不在学（ ?） 家庭情况 祖父 姓名 ? 出生 日期 ? 祖母 姓名 ? 出生 日期 ? 外祖父 姓? 名 ? ? 出生 日期 ? 外祖母 姓? 名 ? 出生 日期 ? 父亲 姓名 ? 出生 日期 ? 当前务工地?? 点 ? ? 联系 电话 ? 母亲 姓名 ? 出生 日期 ? 当前务工地??? 点 ? ? 联系 电话 ? 父亲 公民身份号码 ? 母亲 公民身份号码 ? 实际监护情况 父母双方 同时外出 是（?? ）? 否（? ） 父母方方外出，另一方无监护能力 是（?? ）? 否（? ） 无监护 能? 力 父亲（? ） 母亲（? ） 父母外出有无委托 其他监护人 是（?? ）?? 否（? ） 受委托监护 人姓名 ? 受委托监护人电话 ? 公民身份号?? 码 ? 与被监护 人关系 ? 1 ? 居住地地址 ? 监护 类型 无人监护（? ）? 父或母无监护能力（? ）? 受委托监护人监护能力不足（? ） ? 监护情况一般（? ） 监护情况良好（? ） 家庭经济来源 打工收入（? ） 种养殖业（? ） 政府救助（?? ）? 亲朋救济（? ） 其他（?? ） ? 以上选项可多选 救助帮扶情况 享受低保（?? ）? 临时救助（? ）? 医疗救助（? ）? 住房救助（? ）?? 其他救助（? ） ? 以上选项可多选 1 ? ? 单位负责人（签名）：??????????? 复核人（签名）：??????????????? 填表人（签名）：
? 注：
1、农村留守儿童：父母双方外出务工或一方外出务工另一方无监护能力，留在农村户籍所在地农村生活的不满十六周岁未成年人。
2、农村留守儿童年龄计算截止时间为2016年6月30日；
选择项目在（? ）中划“√”。
3、患病：指患有重特大疾病。
4、祖父母、外祖父母去世或父母一方死亡的，在相应填报内容中划“—”。
5、监护情况评估：①较好：委托监护人较好履行监护职责，留守儿童生活、教育、身心健康等方面得到较好保障；
②一般：委托监护人能基本履行监护职责，留守儿童生活、教育、身心发展等方面得到基本保障，但未成年人有产生行为偏差、心理失当等情况的潜在风险；
③差：无人监护、父母一方外出务工另一方无监护能力或委托监护监护教育能力不足，留守儿童生活、教育、身心发展得不到有效保障，极易或已经出现行为偏差、心理失当、辍学、外出流浪乞讨等非正常情况。
6、辍学：指义务教育阶段辍学的农村留守儿童；
不在学：指14岁至16岁未在学的农村留守儿童。
7、父母外出务工地点填写到XX省（区、市）XX市。
? ? 1 ? 附件2 农村留守儿童花名册 ? 填报单位：（盖章）????????????????????????????? ??? 填报时间：
序号 姓名 性别 民族 出生日期 户籍地 是否登记户口 父亲务工地点 母亲务工地点 就学情况 寄宿情况 健康状况 实际监护情况 村（居）委会联系人 备注 （外） 祖父母监? 护 亲朋监护 无人监护 父或母无监护能力 姓名 联系电话 1 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 2 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 3 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 4 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 5 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 6 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 7 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 8 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 9 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 10 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? … ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 单位负责人（签字）：??????????? 复核人（签字）：??????? 填表人（签字）：
? 注：1、就学情况填报内容分为7类：学龄前未入园，幼儿园，小学、中学、高中、中职、辍学；
2、健康状况填报内容分为3类：健康、残疾、患病（指患有重大疾病）；
3、监护状况填报内容分为4类：（外）祖父母监护、亲朋监护、无人监护、父或母无监护能力，在对应选项下打√ 4、父、母务工地点填写到×××省（区、市）×××市。
1 ? 附件3???????????????????? 农村留守儿童基本情况排查汇总表 乡镇：（盖章）???????????????????????????????????? 填报时间：????????????????????????????????? ??? 单位：人 地区 总 人 数 其中：
就学情况 户籍情况 0-5周岁 6（含）-13岁 14（含）-16岁 未入园 幼儿园 小学 初中 高中 中职 辍学 不在学 已登记 户口 未登记户口 小计 男 女 小计 男 女 小计 男 女 — 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 健康状况 义务教育在校生寄宿情况 实际监护情况 监护情况评估 家庭经济来源 不满十六周岁农村户籍未成年人 ? 健康 残疾 患病 寄宿生 非寄宿生 祖父母、 外祖父母 亲戚 朋友 无人 监护 父或母无监护能力 较好 一般 差 打工 种养殖业 政府救助 亲朋接济 其他 ? ? 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 单位负责人（签名）：?????????????????????????? 填表人（签名）：?????????????? 复核人（签名）：
注：1.此次统计指标填报数据均为0—16岁农村留守儿童人数，不满十六周岁农村留守儿童年龄计算时间截止为2016年6月30日，各年龄段农村留守儿童按排查时实际年龄划分和填报。
??? 2.表间勾稽关系：1列=2列+5列+8列，11列+12列+13列+14列+15列+16列+17列+18列＝19列+20列＝21列+22列+23列＝26列+27列+28列+29列＝30列+31列+32列；
2列=3列+4列；
5列=6列+7列；
8列=9列+10列；
13列+14列+＝24列+25列。
??? 3.指标解释：①农村留守儿童：因父母双方外出务工或一方外出务工另一方无监护能力，无法与父母正常共同生活的不满十六周岁农村户籍未成年人；
②患病：指患有重特大疾病或严重精神障碍；
③无监护能力：留守在家的父亲或母亲因重病、重残等原因丧失监护能力。
??? 4.监护情况评估：①较好：委托监护人较好履行监护职责，留守未成年人生活、教育、身心健康等方面得到较好保障；
②一般：委托监护人能基本履行监护职责，未成年人生活、教育、身心发展等方面得到基本保障，但未成年人有产生行为偏差、心理失当等情况的潜在风险。③差：无人监护或委托监护人不能履行监护职责，缺乏良好的引导和关怀，未成年人的生活、教育、身心发展得不到有效保障，容易出现行为偏差、心理失当、辍学、外出流浪乞讨等非正常情况。
??? 5.辍学：义务教育阶段辍学的农村留守儿童；
14岁至16岁未在学的农村留守儿童。
附件4??????????????? ????? 农村留守妇女花名册 乡镇：（盖章）???????????????????????????????????? ??? 填报时间：
序号 姓名 出生日期 民族 文化程度 婚姻状况 健康状况 丈夫外出务工情况（年） 家庭情况 家庭主要经济来源 获得生产生活帮扶情况 户籍地 联系电话 1 ? 婚姻情况 婚龄 公婆情况 子女情况（个） 打工 种养殖业 亲朋接济 政府救助 其他 小额担保贷款 加入生产互助 技能培训 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 单位负责人（签名）：???????????????????????????????????? 填表人（签名）：??????????????????????????????????????????? 复核人（签名）：
? 注：1. 此次排查指标填报数据均为20周岁以上，不满60周岁的农村留守妇女人数，排查对象年龄计算时间截止时间为2016年6月30日。
??? 2. 指标解释：农村留守妇女：指丈夫外出务工，自己留在农村户籍所在地居住生活，20周岁以上，不满60周岁的妇女。农村留守妇女年龄计算截止时间为2016年6月30日；
??? 3. 填表说明：①婚姻情况：指登记领证或未登记领证；
②健康状况：指健康、残疾、患病（指患有重特大疾病）；
③公婆情况：指双方健在、一方分健在、双方去世；
④子女情况：指1个子女、2个子女、3个及以上。
附件5??????????????????????? 农村留守妇女基本情况排查汇总表 乡镇：（盖章）???????????????????????????????????? ??? 填报时间：????????? ??????????????????? ??????????????? 单位：人 姓名 总人数 其中：
文化程度 婚姻登记情况 健康状况 丈夫外出务工情况 ? ? 20(含) -25岁 25(含) -35岁 35(含) -45岁 45(含) -60岁 文 盲 小 学 初 中 高 中 大专 及以 上 登记 领证 未登记 领证 婚龄 健康 残疾 患病 务工 十年 以上 务工 五年 以上 十年 以内 务工 三年 以上 五年 以内 务工 一年 以上 三年 以内 十年 以 上未 回 五年 以 上未 回 三年 内 未回 两年 内 未回 一年 内 未回 —— 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 1 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 合计 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 家庭情况 家庭主要经济来源 获得生产生活矿帮扶情况 20至60周岁 农村户籍妇女人数 公婆情况 子女情况 打工 种养殖业 亲朋接济 政府救助 其他 社会救助 小客担保 贷款 加入生产 互助 技能培训 双方健在 一方健在 双方去世 1个子女 2个子女 3个及以上 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 单位负责人（签名）：???????????????????????????????????? 填表人（签名）：??????????????????????????????????????????? 复核人（签名）：
? 注：1. 此次排查指标填报数据均为20周岁以上，不满60周岁的农村留守妇女人数，排查对象年龄计算时间截止时间为2016年6月30日。
??? 2. 表间勾稽关系：1列＝2列+3列+4列+5列＝6列+7列+8列+9列+10列＝11列+12列＝14列+15列+16列＝17列+18列+19列+20列＝21列+22列+23列+24列+25列＝26列+27列+28列＝29列+30列+31列。
??? 3. 指标解释：农村留守妇女：指丈夫外出务工，自己留在农村户籍所在地居住生活，20周岁以上，不满60周岁的妇女。农村留守妇女年龄计算截止时间为2016年6月30日；
选择项目（）中划“√”。患者：指患有重特大疾病。未成年子女：指不满十六周岁未成年女子。
附件6???????????????????? 农村留守老人花名册 乡镇：（盖章）???????????????????????????????????? ?????? 填报时间：
序号 姓名 性别 出生日期 民族 文化程度 夫妻情况 健康状况 子女情况 子女外出务工情况（年） 家庭主要经济来源 户籍地 联系方式 双方健在 一方健在 健康 残疾 患病 打工 种养殖业 亲朋接济 政府救助 其他 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 1 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 单位负责人（签名）：???????????????????????????????????? 填表人（签名）：??????????????????????????????????????????? 复核人（签名）：
? 注：1. 此次排查指标填报数据均为60周岁以上的农村留守老人人数，排查对象年龄计算时间截止时间为2016年6月30日。
??? 2. 选择项目在表格中划“√”。患病：指患有重特大疾病；
子女情况：填“1个”、“2个”、“3个及以上”；
? 附件7?????????????????????? 农村留守老人基本情况排查汇总表 乡镇：（盖章）???????????????????????????????????? ?????? 填报时间：??????????? ?????????? ????????????????????????? 单位：人 地区 总人数 其中：
夫妻情况 健康状况 文化程度 子女情况 ? ? 60(含) -65岁 65(含) -80岁 80(含) 以上 双方 健在 一方 健在 健康 残疾 患病 文盲 小学 初中 高中 1个 2个 3个及 以上 —— 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 合计 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 子女外出务工情况 家庭主要经济来源 60周岁以上农村 户籍老年人数 务工十 年以上 务工五年 以上十年 以内 务工三年以上五年以内 务工一年以上三年以内 十年以 上未回 五年以 上未回 三年内 未回 两年内 未回 一年内 未回 打工 种养 殖业 亲朋 救济 政府 救助 其他 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 单位负责人（签名）：???????????????????????????????????? 填表人（签名）：??????????????????????????????????????????? 复核人（签名）：
1 ? ? 注：1. 此次排查指标填报数据均为60周岁以上的农村留守老人人数，排查对象年龄计算时间截止时间为2016年6月30日。
??? 2. 表间勾稽关系：1列＝2列+3列+4列＝5列+6列＝7列+8列+9列＝10列+11列+12列+13列＝14列+15列+16列＝17列+18列+19列+20列＝21列+22列+23列+24列+25列。
??? 3. 选择项目在（）中划“√”。患病：指患有重特大疾病。
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