现在认为，乳腺癌是一种全身性疾病，手术范围的扩大并不能改善患者的预后。Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌普遍采用改良根治术或保乳手术，手术范围的缩小，减少了术后并发症，提高了患者的生存质量。手术好似越来越简单，实际上是越来越精细。过去行腋窝清扫时对ATN缺乏认识和重视，术后引起不同程度的胸大肌、胸小肌萎缩，术后胸肌外形和生活质量都受较大影响。2008年以来，在乳腺癌腋窝淋巴结清扫术时尽量保留ATN，取得了良好的临床应用效果。通过回顾性随访，与以往未注意保留ATN的病例进行对比，具有明显的统计学意义。
资料与方法
2008年以来行乳腺癌改良根术300例，年龄32～73岁，按国际抗癌联盟(UICC)临床分期标准：Ⅰ期98例，Ⅱ期202例，均实施Auch incloss术，有效保留ATN 279例，未能保留21例。
手术方法：皮瓣分离后将乳腺、胸大肌筋膜自胸大肌切离，在胸大肌外缘中上1/3处仔细解剖，可见胸外侧神经穿过胸小肌或绕胸小肌外缘进入胸大肌外上，有血管伴行，刺激此神经，可见胸大肌收缩；把胸大肌向外上方牵开，清扫Rotters淋巴结，注意保留胸肩峰血管。清扫Rotters淋巴结、锁骨下及胸小肌内侧缘淋巴结有困难时，可行胸大肌开窗［1］，沿第2肋软骨上缘劈开胸大肌，外侧至肱骨结节附近，内侧至第2肋软骨胸骨旁，用小型自动撑开器牵开胸大肌，显露深面胸小肌，很易解剖显露位于胸小肌内侧的胸内侧神经。这样，就可在直视下清扫胸肌间及锁骨下区淋巴结，胸内侧神经也更容易保护。
胸大肌萎缩评价标准［2］：胸大肌萎缩程度：术后3个月、6个月、12个月B超检查胸大、小肌萎缩情况，轻度胸大肌萎缩为胸大肌厚度缩小至自身健侧胸大肌2/3，重度胸大肌萎缩为胸大肌厚度缩小至自身健侧胸大肌1/3以下。
结果
279例有效保护ATN的患者，术后3、6、12个月随访、评价，所有患者患侧胸肌无萎缩，外形良好，患肢负重、运动良好。21例肯定未保留ATN的患者，患侧胸大肌术后3个月即有轻度肌萎缩，术后1年，18例胸肌已达到重度萎缩程度。
同时，对2000～2008年行乳腺癌改良根治术，不能肯定是否保留了ATN，尚存活且愿意接受监测、评价的197名患者回顾性进行了患侧胸肌评价，胸肌正常61例(31%)，轻度萎缩23例(11.6%)，重度萎缩的113例(57.3%)。见表1和表2。
表1 保留ATN与未保留ATN术后
胸肌萎缩情况［例(%)］
组别 例数 重度萎缩
保留ATN组 279 0
切断/切除组 21 18(85.7)
注：两组比较，P＜0.01。
表2 保留ATN与不能肯定是否保留了
ATN术后胸肌萎缩情况［例(%)］
组别 例数 重度萎缩
保留ATN组 279 0
不能肯定是否保留ATN组 197 113(57.3)
注：两组比较，P＜0.01。讨论
常规改良根治术虽保留了胸大、小肌，腋窝清扫时由于未强调保留ATN，术中常被切断/切除，导致已保留的胸大、小肌产生不同程度萎缩，影响局部美观，损害患肢功能，严重影响病人术后生活质量，违背了改良根治术设计者的初衷［3］。从分析资料显示，可随访的未注意保留ATN术式，即不能肯定是否保留ATN的197名患者中，发生重度胸肌萎缩113例(57.3%)，而实施注意保留ATN术式后，成功保留比例93%(279/300)，这些患者未发生肌萎缩，有明显的统计学意义，有重要的临床价值。
ATN的解剖：根据ATN的实际位置及支配胸大肌的部位，将其分为胸内侧神经及胸外侧神经。前者起源于臂丛外侧束，与胸肩峰动脉胸肌支并行，走行于胸小肌的内侧，支配胸大肌内侧部，神经主干经胸小肌起始部深面下行，分支进入胸大肌有3种情况：①绕过胸小肌的上缘；②穿过胸小肌上1/3与中1/3处；③绕过胸小肌的下缘。这些分支的行程均与胸小肌有密切关系，极少发现变异。后者起源于臂丛内侧束，转行于胸小肌的外侧，支配胸大肌的外侧。
保留ATN在乳腺癌改良根治术的可行性和意义。乳腺癌改良根治术的术式有多种，但都要求保留胸大肌。但以往没有强调对胸前神经的保护，胸大肌术后往往萎缩，不能保持胸部美观并经常出现上肢感觉障碍，失去了保留胸大肌的意义。我们的经验是，只要充分游离胸大肌外缘并提起胸大肌，胸肩峰动脉胸肌支及伴行的胸前神经内侧支和Rotters淋巴结清扫就能在直视下，很容易完成手术。在清扫胸肌间、锁骨下、胸小肌内侧缘淋巴结有困难时，用胸大肌开窗法很容易做到清扫、保神经两不误。
总之，在乳腺癌手术中有意保留ATN，完全可以防止胸大肌萎缩，患者生活质量提高，切实达到了仿根治术设计者的初衷，有重要的临床价值。术者有了保护的意识并认识它的重要性、合理性，充分掌握功能神经的解剖关系，操作时耐心轻柔，完全意义上的保留ATN是不难的。
参考文献
1 刘锦平,王孙庆,夏天.保留ATN的改良乳癌根治技术.普外基础与临床杂志,1996,2:82.
2 李金茂,鲁建国,何显力,等.乳腺癌术中保留胸前神经、助间臂神经的临床意义.现代肿瘤医学,2010,18(5):929-931.
3 林舜国.乳腺癌术中保留功能神经的策略和思考.中华普通外科学文献(电子版),2009,3:271-273.