[摘要]目的：探讨手术切除，术中曲安奈德局部注射，术后放疗联合治疗耳廓瘢痕疙瘩的效果。方法：将病例分为三组：第一组：12例，24个瘢痕疙瘩（手术+曲安奈德注射+放疗），手术切除瘢痕疙瘩，术中注射醋酸曲安奈德，注射剂量依切缘大小而异，每次注射量不大于40mg，术后每周1次，连续4～8次，术后24h内行局部浅层放疗3天；第二组：11例，22个瘢痕疙瘩（手术+放疗），手术切除瘢痕疙瘩，术后24h内行放疗3天；第三组：17例，23个瘢痕疙瘩（手术+曲安奈德注射），手术切除瘢痕疙瘩，术中即刻注射曲安奈德，术后每周1次，连续4～8次。结果：第一组、第二组、第三组有效率分别为95.83%、77.27%、52.17%。第一组与第二组、第三组比较有显著差异（P＜0.05）。结论：手术切除，术中曲安奈德局部注射联合术后放疗治疗耳廓瘢痕疙瘩副作用小、复发率低，值得临床应用。
[关键词]耳；瘢痕疙瘩；手术；放射疗法； 曲安奈德
[中图分类号]R619+.6 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2012）04-0619-02
Clinical application of operation and radiotherapy and triamcinolone acetonid to Cure ear keloid
CHEN Quan-hua,PENG You-lin
(Department of Burn and Plastic Surgery,Xiaogan Center Hospital,432000,Xiaogan Hubei,China)
Abstract： Objective To investigate the surgical resection,intraoperative triamcinolone acetonide local injection, postoperative radiotherapy combined with the effect of treatment of auricular keloids. Methods The patients were divided into three groups. The first group of 12 patients with 24 keloids (surgery + triamcinolone acetonide injection combined with radiotherapy): surgical removal of keloids, intraoperative injection of triamcinolone acetonide injected dose according to the cutting edge size varies, each injection volume is not greater than 40mg ,1 week after surgery,4～8 times in a row, 24 hours within the local shallow radiotherapy after three days; the second group of 11 patients with 22 keloids (surgery + radiotherapy): Surgical excision of keloids, postoperative 24 hours within three days of radiotherapy; third group of 17 patients with 23 keloids (surgery + triamcinolone acetonide injection): surgical removal of keloids, immediate injection of triamcinolone acetonide, intraoperative and postoperative 1 week, 4～8 times in a row. Results: The first group, the second group, third group of the effective rate was 95.83%, 77.27%, 52.17%.The first group and second group, the third group were significantly different (P＜0.05). Conclusion Surgical resection, intraoperative local injection of triamcinolone acetonide, postoperative radiotherapy combined with treatment of auricular keloids side effects, recurrence rate, worthy of clinical application.
Key words：ear; keloid;operation;radiotherapy;triamcinolone acetonid
瘢痕疙瘩是皮肤组织损伤和某些炎症性皮肤病后，大量结缔组织过度增生和透明变性所引起的良性皮肤肿瘤，常超出原有损害的范围，耳廓特别耳垂部是瘢痕疙瘩的好发部位，临床上多由穿耳洞后形成，时有瘙痒、疼痛，给患者带来生理和心理上的痛苦。因耳廓形状特殊，治疗后要求减少瘢痕复发的同时，必须考虑耳廓外形的美容修复。2005年1月～2010年1月，笔者科室对47例69个耳廓瘢痕疙瘩采用三种方法进行治疗并比较疗效，现将结果报道如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料：本组病例40例，男性7例，女性33例。其中单侧11例，双侧29例，共69个瘢痕疙瘩。年龄15～52岁，平均24.5岁；原因：穿耳洞31例，烧伤2例，感染7例；瘢痕疙瘩位于耳垂31例，耳轮9例，瘢痕疙瘩大小0.2cm×0.2cm×0.3cm～1.0cm×2.0cm×4.0cm。形状为球形、哑铃形、不规则形等。参照诊断标准[1]：①皮损超过半年以上仍不断增生；②瘢痕潮红、充血、痒痛感，突出皮面成瘤状增生，范围超过原病变范围，且向附近正常皮肤生长；③有外翻倾向，有显著的好发部位。根据以上标准，所有病例均为瘢痕疙瘩。将其分为三组：第一组，手术切除、术中局部注射曲安奈德联合术后放疗，24个瘢痕疙瘩；第二组：手术联合放疗，22个瘢痕疙瘩；第三组：手术加术中切口边缘注射曲安奈德，23个瘢痕疙瘩。
1.2 治疗方法：本组病例均在局麻下完成手术切除，估计瘢痕疙瘩切除后直接缝合无张力者，即可直接切除缝合，否则采用瘢痕疙瘩核摘除术，即在耳廓瘢痕疙瘩表面作梭形皮肤切口，保留部分瘢痕疙瘩皮肤，切除其深部病变组织，保留耳廓外形，伤口皮肤直接缝合。第一组、第三组在伤口缝合后于伤口周围局部注射醋酸曲安奈德注射液，注射剂量依切缘大小而异，每次注射量不超过40mg,术后每周1次，共4～8次。第一组、第二组术后24h内伤口处行电子线照射，连续3天，1次?天，5Gy?次，总剂量15Gy。术后7天拆线。
2 疗效判定标准和结果
2.1 疗效判定标准：本组病例伤口均Ⅰ期愈合，疗效评价参照蔡景龙等制定的3级分类法[2]，并结合临床实践对疗效进行评估。治愈：患耳外观满意，痛痒症状消失，瘢痕变扁平、变软，肤色正常，随访12个月以上未见复发者；显效：患耳外观基本满意，自觉症状基本消失，瘢痕软化60%～70%，变平，随访12个月以上未见复发；无效：自觉症状和瘢痕外观、质地未见明显改善，或治疗后12个月内复发者。
2.2 治疗结果：本组病例随访18个月，结果见表1。
3 讨论
瘢痕疙瘩是皮肤损伤愈合过程中，胶原合成代谢机能失去正常的约束控制，持续处于亢进状态，以致胶原纤维过度增生的结果，它表现为隆出正常皮肤，形状不一，色红质硬的良性肿块。耳廓瘢痕疙瘩对外形影响较大，患者强烈要求手术切除，单纯手术切除极易复发，本组病例分三组对比，手术+曲安奈德+放疗组有效率明显高于手术+曲安奈德组和手术+放疗组，有统计学意义。手术切除要遵循无张力原则，否则术后伤口瘢痕较大，同时张力过大，也会造成耳廓外形改变，从而影响美观，Lee等[4]提出可以采用瘢痕疙瘩核摘除术治疗，即切除瘢痕疙瘩内部的纤维核，以瘢痕壳瓣覆盖创面，创面行无张力缝合，手术过程中要尽量切除瘢痕疙瘩，减少瘢痕的残留量。
曲安奈德是合成的糖皮质激素，具有抗炎、抗过敏作用。目前研究表明[5]，激素是通过抑制瘢痕疙瘩成纤维细胞增殖及I、Ⅲ型胶原的合成，促进细胞凋亡而使瘢痕变平变薄。曲安奈德能抑制结缔组织，作用可持续2～3周，对成纤维细胞DNA有直接的抑制作用，能抑制肉芽组织生长，减少胶原合成，增加胶原降解。另外，还能稳定肥大细胞胞浆颗粒膜，减少组织胺等炎症递质的释放，减轻变态反应的强度，透明质酸酶能水解伤口基质中的透明质酸。局部注射后，通过裂解伤口基质，可减少细胞间质粘性，抑制伤口瘢痕挛缩[6]，术中伤口周围注射曲安奈德时浓度不能过高（2～4mg?ml）[7]，量不能过大，每次不超过40mg,否则可造成伤口愈合不良或周围正常组织萎缩、塌陷而影响美观。
术后行放射治疗，已是目前公认的有效治疗方法之一，其机制是通过抑制血管再生和早期伤口愈合中的幼稚成纤维细胞，破坏胶原和降解的平衡，从而抑制成纤维细胞的异常增生，起到防治瘢痕疙瘩增生的作用。本组病例均为术后24h内开始放疗，因创伤切口24h内即有幼稚母细胞出现，此时开始放疗，能有效抑制成纤维细胞的增殖及毛细血管的增生。
综上所述，耳廓瘢痕疙瘩可在无张力缝合下尽量切除，术中局部注射曲安奈德，术后行局部放疗，三种方法联合应用复发率低，值得临床应用。
[参考文献]
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[收稿日期]2012-01-10 [修回日期]2012-03-02
编辑/李阳利