? 2017年度医疗质量控制工作计划?? ? 为落实医疗核心制度，确保提高我科医疗质量和安全、保证病历书写的内涵质量及医疗指标的完成，拟定本年度医疗质量与安全工作计划。?? 一、? ??? 强化思想认识，持续发展：?? ???? 院部首长领导下，继续抓好质量管理工作，落实各项规章制度。每月督促科室召开质量管理委员会会议、病历质控小组会议、院感小组会议，护理管理小组会议，医疗安全小组会议等，规范管理、规范医疗行为，促进我院各科室持续发展。?? 二、明确科室医疗、主要工作指标。
1、????????? 病床使用率≥92%?? 2、????????? 平均住院日≤14天?? 3、????????? 入院三日确诊率≥90%? 4、????????? 术前平均住院日≤3? 5、????????? 入出院诊断符合率≥95%? 6、????????? 住院危重病人抢救成功率≥85%?? 7、? ???????? 手术前后诊断符合率≥90%?? 8、? ???????? 临床与病理诊断符合率≥90%?? 9、????????? 三基考核合格率100%80/100 10、? ?? 门诊病历书写合格率≥90%90/100分分以上?? 11、? ??? 甲级病案率≥90%无丙级病历?? 12、? ??? 医疗设备仪器完好率≥90%?? 13、? ??? 急救仪器药物完好率100%?? 14、? ??? 抗菌素使用范围<60%DDD<40%,药敏>80%,抗菌素限制使用率<50% 15、? ?? 手术250台?? ? ? ? 三、完善科室医疗质量考评工作，实施规范化的质量管理，制定考评标准，每月由质控员进行检查，做好总结反馈工作。? 1、参照三级医院评审标准及三好一满意的评审标准，对科室的每月工作情况，认真评分结果与奖金挂钩。?? 2、健全、落实各种医疗制度，要求各种制度执行记录规范，项目齐全。医疗组严格执行三级查房制度，入院48小时内主治医师查房，一周内主任查房，术前、术后上级医师查房、重病人随时请上级医师查房，病重自动出院请上级查房，重病人值班医师查房后作好病程记录。加强知情谈话制度管理，非手术病人入院内72小时谈话，手术前、中、后谈话，植入谈话，危重时随时谈，特殊诊疗操作、治疗、用药谈话，输血同意谈话，麻醉前同意谈话，严格执行病例讨论制度、会诊制度、手术审批及手术权限制度、交接班制度等。各科每月召开会议，对存在问题分析、整改、持续改进。? 四、认真做好医疗文书书写管理工作 1、强化病历书写者自我检查、科室病历质量小组（相关质控人员）监控。科室病历质控员每月对病区进行环节及终末病历质量检查，培养每个质控员的病历质量意识，加深检查者的感性认知，将检查结果及时传达到自己科内，避免同样错误发生，使被检查者引起重视，在第一时间得到反馈意见，实时改时，起到良性循环作用。
2、抓好病历质量的评价、实施奖惩结合制度，科室病历质控员每月对病区进行终末病历质量检查，检查存在问题及乙级、丙级病历上报质控办。相关科室的质控人员需及时上报检查结果，如连续不上报的则扣科室当月一定的考核总分，与科室奖金挂钩。促使大家重视并互相督促，避免和减少病历缺陷发生率，达到提高病历质量的目的。? 3、落实病历检查制度，突出重点，每月检查重点安排如下：
1月份：手术安全核查制度，麻醉实施前，手术开始前，离开手术室前核查，准备切开皮肤前的核查，规范书写手术安全核查书。
? ? 2月份：“危急值”报告登记，护理人员及时报告医师，医师及时处理并记录。
3月份：对住院>30天的患者，做大查房重点，核查有无评价记录。对缩短平均住院日的各瓶颈环节等候时间的措施进行逐一核查，落实各项措施。?? 4月份：输血管理制度，包括输血前申请、备血情况、化验项目、申请单书写全面，输血前签署患方输血同意书，合理用血，输血前后的病程分析记录。检查第一季度的各种种讨论病历，疑难、死亡、术前、出院病例讨论记录。?? 5月份：抽查危重病人的上级查房记录，值班医师查房记录，病危通知书，抢救记录等。?? 6月份：落实术前病情评估制度与术前讨论制度 。
1、? 在术前完成病史、体格检查、影像与实验室资料等的评估。
2、? 患者术前病情的评估的重点范围。
3、? 手术风险评估。
4、? 术前准备。
5、? 临床诊断、实施手术方式。
6、? 明确是否需要分次完成手术等。
7、? 检查病历记录情况。
8、 对相关岗位人员进行培训及培训记录。?? 7月份：①谈话制度方面。手术病人术前、术中、术后的谈话制度，植入病例的谈话，非手术病人72小时谈话，患方签字的及时性、特殊检查、特殊治疗前的谈话，病情危重告知，被授权于病案签名的一致。?? ②第二季度讨论病例疑难、死亡、术前、出院病例讨论记录。?? 8月份：合理用药包括抗生素专项治理和用药的情况分析及病情处置等。?? 9月份：病程记录方面。包括三级查房制度、病程记录记载要求对检查、化验的分析并合理用药、处置等。加强首次病程录的内涵。重点检查鉴别诊断诊疗疗计划的内容。疑难病历、死亡病历讨论书写的检查。会诊及转诊记录及时性、完整性。?? ? ? 10月份：①归档病历的评分②讨论病历的书写。
11月份：手术分级动态管理、考核、授权等。
12月份一年来医疗质量与管理总结，巩固成绩，改正缺点持续改进。
五、定期召开质管小组会议，及时反馈，总结。每次检查后及时反馈科主任，病历检查及时反馈书写医师，每月检查的存在问题以季度书面总结报院长，并在每季召开质量管理委员会会议反馈，在会上要求各位把科室存在问题提出大家讨论，提出整改方案，以持续改进。
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