摘要：全面预算管理是实现财务管理科学化、规范化的重要途径，新医改思路对医院的全面预算管理工作的推行提出了新要求。本文就目前医院全面预算管理工作中存在的问题进行分析，并提出其对策。
关键词：全面预算管理 医院 现状 对策
2010年财政部和卫生部联合颁发的《医院财务制度》明确规定：国家对医院实行“核定收支、定项补助、超支不补、结余按规定使用”的预算管理办法，并规定地方可结合实际，对有条件的医院开展“核定收支，以收抵支、超收上缴、差额补助、奖惩分明”等多种管理办法的试点。
随着医疗体制改革的不断深化，医院要在日益激烈的市场竞争中立于不败之地，开展全面预算工作显得尤为重要。它对实现医院总体战略目标，加强医院内部各部门之问的协调和沟通，强化医院内部控制，促进医院改善未来经营状况，对降低医疗成本，加强成本核算具有极积的促进作用。也为医院绩效评价，部门考核提供重要参考依据。
一、目前医院预算管理存住的问题
预算管理在医院财务管理工作中十分溥弱。近几年财政及审计部门也加大了对各事业单位预算执行情况的监督和检查，传统的医院预算管理模式已不能适应当前新形势发展需要，主要存在以下问题：
(一)缺乏全面预算管理意识
目前大部分医院编制预算仅是为向上级主管部门申请经费，以满足财政、卫生部门统计与资金支出预算要求，并非立足于医院经营管理需要而编制全面收入、成本、费用整体预算。预算工作基本是财务部门根据主管部门要求在上一年末编制当年预算。预算与医院战略目标联系不紧密，预算编制缺乏全员性，实际工作与预算脱节，仅靠财务部门来执行，造成医院财务管理工作缺乏计划及合理性。
(二)预算管理体系不完善
完善的预算管理体系包括：预算编制、执行、分析与评价、考核与激励等，它们相辅相承，不可或缺。其中预算编制是预算管理的起点和关健，预算执行是预算管理核心，预算分析评价和考核是保障预算管理目标顺利实现的重要手段。现大多数医院未建立完善的全面预算管理体系，预算管理各环节不能较好衔接。预算组织机构不完备，未设置承担预算管理的专门机构(或人员)，各职能部门职责不明确，同时也未将预算管理工作分解到各部门。由于财务部门职能权限有限，难以把握全院各方面情况，致使预算流于形式，监督落实不到位。
(三)预算编制内容不完整
个别医院预算内容只停留在院级收支预算及投资项目预算上，未编制部门及科室业务预算；预算项目既不明确又欠准确。也缺乏必要的事前论证和事后评价过程。即使医院有的项目预算基础可靠，数据可信，实施可行，但其他的预算则是闭门造车，随意编制，有的医院虽然编制了资金预算，但未编制采购预算、成本预算、费用及资本预算等，由于医院未划分各责任中心职责，明确其责、权、利，导致各部门问协调不够，医院经营效率不高。
(四)预算编制方法和程序不规范
现医院编制预算主要由财务部门基本上是采用“基数法”编制预算，即根据基期(上年)数据，结余本年业务变动情况的增量，来预计未来的预算收支规模。这种编制方法其弊端：弹性较少，灵活性差，收或支往往是在基数上进行增加而非减少。这样不能充分考虑医院发展状况，分析影响预算增减因素。致使编制出的预算缺乏科学性、合理性、真实性。随着医院投资规模、收入及支出的不断提高，应根据实际情况，针对不同的预算内容，采取相适宜的预算编制方法。
(五)未建立有效的预算执行考核、评价制度
大部分医院预算执行结果与预算相差较大，预算执行中随意性大，预算收支目标实现得不到保障。除客观原因之外，主要原因是医院在执行预算过程中控制与监督不力，未有效实施对执行预算的考核与评价。按规定医院预算一经确定，在医院内部就具有“法律效力”，各部门和科室应严格遵守。准确、合理的预算其本身虽并不能改善医院经营管理，提高经济效益，但只有认真贯彻执行，并将每一项业务的发生都与相应的预算项目紧密相联，才能真正达到预算管理目的。
二、加强预算管理的对策
(一)树立全面预算管理理念
首先要在管理层树立运用全面预算管理对医院进行目标管理的理念，医院可通过职能科室会议、院周会、职代会等多种形式将这一管理理念往下辐射和渗透，由上及下，由点到面，不断地强化各部门的全面预算管理理念，从面使全院上下达成共识。通过开展全面预算管理，明确奋斗目标，提高医院核心竞争力，协助和指导卫生监管部门评价和确定方案，费率和价格，以确保向群众提供高效、低廉的高质量医疗服务，以实现预期经营效果。达到规划医院未来发展，提高卫生资源的利用效率。
(二)建立全面预算管理体系、明确各部门职责
医院要全面实行预算管理，建立健全预算管理制度，包括预算编制、审批、执行、调整、决算、分析和考核。院领导高度重视和各职能部门积极参与是医院预算管理能否实施且有效的关键所在。因此，医院首先应成立以院长总负责的预算管理委员会，其成员由院领导及相关职能部门负责人组成。财务科为预算管理委员会常设办事机构，并配备专职预算管理员，以保证预算工作的顺利实施。
为有效地编制和执行预算，医院预算工作分为三个层次：
一级医院总预算，其管理职责部门――预算管理委员会(院长办公会)是预算管理最高决策层。职责为：根据医院发展规划制定医院总体经营目标，决定本年度预算控制指标，审核医院预算方案及预算调整事项，并对预算执行情况进行监督检查。其具体工作由财务部门执行。
二级职能部门预算，其管理职责部门――具有预算经费使用权的行政管理职能部门。主要包括：人事科、科教科、经济核算科、医务科、护理部、药剂科、设备科、总务科、基建科、保卫科、医保科、院办、网络中心、财务科等部门。其职责为：按医院预算编制的基本要求和方法，与临床、医技科室充分沟通，汇总本部门归口职权范围的预算经费送至财务科汇总，并定期与财务科沟通，了解预算的执行情况，制定改进方案。
三级基层预算单位，其管理职责部门――医技、临床科室，职责为：按医院预算编制的基本要求和方法，预算本科室的年度业务量，医疗业务收入以及各项费用支出预算计划，在医院下达的预算额度和使用范围内，根据本科室实际需要使用预算额度。
(三)规范医院预算编制的流程和方法
新《医院财务制度》要求医院在编制收支预算时必须坚持以收定支、收支平衡、统筹兼顾、保证重点的原则。由于预算编制工作是一项工作量大，涉及面广，时间强，牵涉医院各个部门。因此，正确选择预算编制方法和程序是保证医院预算合理性、科学性、可行性的重要前提。医院预算编制方法有：固定预算、弹性预算、零基预算、滚动预算和概率预算等。这些方法各有利弊，在具体应用中往往结合使用。预算编制的程序主要有自上而下式、自下而上式和上下结合三种。医院应根据 自身的管理模式选择确定。目前，多数医院采用“上下结合、分级编制、逐级汇总”的程序进行，不断调整和修正，最后由医院预算管理委员会综合平衡，并以书面开式上交财政及卫生主管部门审批。
(四)加大预算执行力度，完善预算管理基础工作
预算执行是预算管理的重中之重。预算一经批复下达，即具有指令性，各预算执行部门必须认真组织实施。医院应建立健全定期检查，考核和分析制度，由预算管理委员会检查、分析、考核各项收支预算执行的进度是否与医院计划进度相协调；各项费用支出是否按预算管理的规范程序执行；各项收入及费用支出是否严格执行国家的有关财务制度及各项法规。对预算执行情况要全程跟踪、实施监控，对预算执行中出现的问题及偏差要及时查找原因，以确保预算控制指标和经营目标的顺利完成。
然而，财务基础管理工作的好坏对预算工作的推进作用及最终收效不同，预算管理工作必须以日常各种业务核算为基础，而业务核算则又要求各种业务活动的开展必须规范，流程必须科学。因此，我们首先要合理确定各项费用开支标准和定额。如对医用耗材、办用费、水电费、人员经费、设备利用、病床周转等。其次，要制定一套切实可行的预算管理制度，包括；预算编制、审批、执行、调整、分析、考核等内容的《医院预算管理办法》及《医院预算管理实施细则》等文件，为医院预算管理提供制度上的保证。
(五)健全沟通机制，加强信息化建设
医院预算管理的质量和效果有赖于财务会计信息的真实、准确、及时、完整、合法。而预算的编制及执行过程中却又涉及大量的医疗市场及业务活动信息，因此没有各部门的通力配合，通畅的内部信息反馈网络，预算管理难以实现。因此，为加强部门问沟通，畅通信息渠道。医院应加强信息化建设，依靠先进电脑软件系统，达到对各部门预算执行情况的监控，以保证预算整体目标的顺利完成。
(六)开展对预算执行情况分析
财务部门应定期向预算管理委员会报告预算执行情况。要把分析的重点放在增收(或未完成)、超支(节支措施落实)、重点基本建设项目、大型设备购置、重点学科建设、人才培养等方面的预算执行情况。对未完成预算的项目，要从政策变化、客观因素、决策是否失误、责任人履行职责、管理是否到位等方面进行分析、研究、落实预算执行中存在的问题，提出解决办法，纠正预算执行偏差。同时，通过对财务报表的分析，成本费用的测算等以加强对预算执行情况的日常监控。
(七)建立科学的预算考评制度，加强预算绩效考核
预算考核控制是预算管理的组成部分，医院预算管理委员会应制定科学、严谨的预算考评制度，将预算执行结果、成本控制目标实现情况和业务工作效率等作为内部业务综合考核的主要内容。具体做法如下：
1、建立各科室的预算执行情况与科室利益、科主任目标考核挂钩制度，可按季度或年度评比预算执行效果好的先进科室及个人，给予一定的奖励。
2、应定期对责任单位的实际与预算的差异进行分析、评估。按增加收入、节约成本金额的一定比例确定奖励额度；对因主观过失造成的损失，按收入减少、超支额度酌情确定责罚额度。
3、对于医院消耗的卫生材料、水电费和燃料费等基本费用，可对执行定额业绩较好的科室给予奖励，对异常超支的科室扣罚，在不影响医疗服务质量的情况下，努力降低各种耗材的用量。同时，抽查科室设备使用情况，判断是否有闲置浪费现象，定期考核科室设备的使用效率，对于设备合理使用的科室考虑给予一定形式的奖励。
总之，医院通过实行全面预算管理对促进医院经营管理的理念创新，建立医院内部经济运行机制，完善内部控制，降低医疗经营风险，增强医院综合实力具有重要的战略意义。