社区卫生服务中心推行???? 分级诊疗的想法和面临的困难 ??? ?? 新医改的目标之一，是去医疗中心化，让居民更多到基层卫生服务机构就诊，实现分级诊疗。但是，改善就医环境，绝非一夕之功。兰干街道社区卫生服务中心的组织架构类似于一个小医院，医疗资源先天不足，服务能力较低，医疗水平明显不足，另外，还存在居民的就医习惯和理念、居民觉得全科医生不如专科医生等问题；
因此在推行分级诊疗和家庭医生的过程中面临很多困难。
从现阶段来看，推广分级诊疗和家庭医生制度密不可分，家庭医生制度仍然面临三重尴尬：数量少、待遇低、药品缺。一方面，家庭医生虽然紧缺，但待遇却不是“香饽饽”，与大医院医生相比仍然有明显差距，这也导致不少全科医师最终还是希望通过继续深造而转入大医院工作。另一方面，社区医疗机构的药品种类还不全，老是让患者去上级医院配药，一来二去，大家干脆绕过家庭医生了。
所以，推进分级诊疗并不是医疗卫生体系单方面的工作，其完善和成熟需要很多方面的帮助：财政要怎样投入？医保制度要怎样改进？家庭医生的编制和考核体系是怎样的？资源供应、服务提供、财务保障、规制监管等体系的相互作用，决定了制度改革的最终表现。
? 一、现阶段分级诊疗制度存在的主要问题及原因 1．传统的诊疗观念影响分级诊疗制度的实施。
（1）患者选择医生的就医模式根深蒂固。2000年的卫生改革推出了“点名医疗”，即患者选择医院，患者选择医生的就医模式。由于医疗资源分布悬殊明显，导致许多经济条件好的患者稍有小病都投向大医院，找“大医生”、找“名医”就诊，这种传统的就医模式影响了分级诊疗制度的实施。
（2）健康知识宣传不到位。由于健康知识宣传不到位，群众健康知识知晓率低，对一些普通疾病的认识不足，导致“盲目就医”，“小题大做”，常见病、多发病到省市大医院就诊，吃力不讨好，浪费人力、物力。
（3）优质医疗资源利用不充分。长期以来，由于财政补偿机制不够完善，医院被推向市场，为了追求更大经济效益，大医院凭借自己资源优势，盲目“做大做强”扩张床位，“越位医疗”，致使本该属于基层医疗机构做的事，都“揽括、代劳”。
2．基层医疗机构的专业技术水平相对较低，难以“取信于民”，影响分级诊疗制度落实。
（1）中心医疗专业技术人员总量不足，质量不高。按照国家规定，“床位在300张以上医院，床位与人员比为1:1.5”， 县级以下基层医院专业技术人才严重缺乏。
目前中心专业技术人员36人，其中包括医师10人，执业医师6人，执业助理医师2人，护士19人，其中执业护士18人，其他工作人员10人。技术职称偏低，专业技术水平较低，服务质量难以“取信于民”。
（2）医师培训工作难以落实，影响基层医院医疗技术水平的提高。由于医疗资源不足，人才缺乏，现有的基本公卫工作任务重，因此，短期内无法派出更多的医务人员前往上级医院规进行培训，影响了医疗技术水平的提高。
3．分级诊疗的机制尚未形成。
（1）至今尚没有制定一套行之有效的推行分级诊疗指导性意见和实施办法，仅在口头上倡导分级诊疗，没有实质性行动，各级医院各自为战，没有形成统一协调、分工明确、转诊有序的分级诊疗机制。
（2）信息化管理机制滞后，无法形成有效的分级诊疗管理的信息平台。目前各级医院信息化发展不平衡，大医院投入大，发展较快，基层医疗单位发展相对滞后，社区卫生服务中心及卫生院几乎没有大的投入，信息管理系统简单，运作不正常，没有与市级医院信息联网。同时大医院与基层卫生院没有建设相对统一的软件管理模块和信息化互通平台，因此无法实现资源共享，也影响双向转诊工作开展。
（4）分级诊疗的监督机制尚未建立。由于整个医疗系统分级诊疗指导意见、实施方案尚未出台，因此分级诊疗监督也无章可循，无从入手。各级医院为了创收，无序收治患者，大医院“抽水机现象”显著，吸收了大量人才资源和各种本不属于他们治疗的患者，造成资源的及大浪费。
二、实施分级诊疗的想法 分级诊疗就是由三级医院（省、市级）、二级医院（县、区级医院）、基层社区医院组成的医疗服务共同体，居民常见病、多发病在基层解决，大病预约转诊，依托县级医院与省地级医院对口协作关系，疑难重症通过绿色通道转诊三级医院，康复期患者需长期护理患者转到社区医院，建立三级医院与县区级医院的远程会诊系统，并在乡镇、社区居民建立健康档案，为家庭医生提供帮助，建立县、乡（社区）之间双向转诊信息系统。
落实分级诊疗制度是公立医院改革的重要内容，能否做到各级医院“人尽其才，物尽其用”，确保有限医疗资源发挥到最大化，是决定改革成败的关键。
1．转变观念、转换思维，提高居民、医务人员、医院管理者分级诊疗的认识。
（1）广泛宣传，开展健康教育，向民众广泛宣传各级医院的功能定位、服务内容、服务项目、诊疗病种、专科开展情况、医改政策、双向转诊制度、报销制度等相关知识，转变居民就医观念，合理引导民众分级诊疗。
（2）端正医院管理者及医务人员的分级诊疗意识。大医院应办成疑难、危重病的诊疗中心和教学、培训、科研基地，指导基层医疗工作，不盲目扩大规模，打造精品医院。同时与二级医院联动，医院严格限制开展小骨折、小外伤、阑尾炎这样小手术，不符合本院收治条件的患者，只简单处理后转下级医院治疗。各级医院设立分级诊疗科，合理分流就诊患者，除急诊患者外，其它患者均应在社区、基层首诊，上级医院凭下级医院转诊证明，开通绿色通道，收住入院。
（3）改变就医模式。要改变传统“患者选择医生”的模式，全面推行分级诊疗制度，合理利用各级医疗资源。要在政策层面引导群众分级就医，每个患者就诊就必须先由社区卫生服务中心或基层卫生院开始，逐级转诊分流（急诊除外）。
2.加强基层医疗技术力量的培养，加大基层医疗机构的投入。
分级诊疗成败的关键在于基层医疗技术力量的强弱，基层医疗技术力量直接决定居民分级诊疗的信心，因此提高基层医疗服务能力是分级诊疗的核心内容。
（1）引进人才。建立完善县（区）、乡（社区）两级床位及人员配置标准，按照卫生部有关规定，以市委（政府）的名义下发文件，下达基层医院的床位和人员配备标准，制定基层人才引进的优惠政策，对优秀大学生直接入编，设立人才引进专项基金，鼓励医学院校的毕业生到基层、到农村工作，使县级相关部门有章可循，按编招人。
（2）培养人才。上级医院有指导、培养基层卫生人才的义务，要主动接受基层医院人才的进修培训，把对定点扶持医院人才培养成效纳入医院绩效考核指标。要建立基层医院人才与上级医院人才轮转培训机制，缩小基层人才与省三级医院人才的水平差距。
（3）稳定人才队伍。加大投入制定基层人才优惠待遇政策，在工资待遇、职称晋升、聘任、住房条件、子女就读、家属就业、创业基金等方面给予政策倾斜。要强化引进人才规范化管理，签定服务合同，明确服务年限、履行的责任、义务，完善人才流动约束制约机制，在合同期内严格控制人才的流动，卫生行政部门要制定稳定基层人才的干预措施，防止在合同期内人才单方违约，流动到大医院。
（4）加强上级医院对基层医疗机构的扶持力度。落实大医院扶持基层卫生政策，制定扶持基层医疗卫生工作计划，派出的医生必须具备较强的指导基层业务工作能力，不走过场、不流于形式、不应付了事，卫生部门要加大对下乡人员监督、考核、评估的力度，不断提升下乡帮扶的质量，提高基层医疗技术水平，为有效合理的分级诊疗奠定技术基础。
3.转变工作机制，建立适合各地实际的分级诊疗制度。
（1）建章立制。由政府卫生行政部门牵头制定分级诊疗工作指导意见，实施办法。要制定各级医院诊疗的病种，双向转诊标准，以及考核、评估的方法，制定双向转诊的约束制约机制。
（2）完善信息系统建设，依托信息平台为双向转诊，分级诊疗提供信息技术支撑。各医院应加强分级诊疗科的管理，接收转诊患者，建立绿色通道，确保转诊顺畅。要整合居民个人卫生信息，包括基本公共卫生服务情况及体检、检验、检查等内容，丰富健康档案， 实现资源互通、共享，避免重复检查，减少资源浪费，提高工作效率，最终要在全市全省甚至在全国范围内建立资源共享互通平台。
（3）完善财政补偿机制。财政补偿机制建立的完善程度是决定医改成败的关键，合理的财政补偿机制的建立可以避免各级医院的趋利行为；
政府必须出台各级财政最低补偿标准、财政支出比例和补偿方向，制定有效的监督制约机制，防止政府财政投入的“随意性”，做到“不哭的孩子也有奶吃”，避免医院管理者“挖空心思搞创收”，“全心全意拉患者”，“眉毛胡子一把抓”，影响分级诊疗制度的进一步落实。
（4）完善新农合、医保患者的报销机制。用经济的杠杆落实分级诊疗制度，缓解大医院“看病难”，基层医院“吃不饱”的现状。降低基层医疗机构的报销准入门槛，提高基层医院报销比例，根据各地报销情况，在保证医保基金安全的前提下，调整提高基层医院诊疗报销比例，使更多的居民 “得实惠于基层”。
（5）加强分级诊疗的监督指导。卫生行政部门牵头，医保、农医保配合，根据分级诊疗工作的指导意见和实施方案，定期对各级医院的分级诊疗工作开展督查，及时发现问题并进行整改，确保各级医院诊治病种分流合理、就诊有序，合理利用有限的医疗资源。
分级诊疗制度是本次医改全新的理念，是实现医疗资源合理利用的有效方法，没有固定的模式，也是一个长期的过程，不能一蹴而就，只能根据实际情况，积极探索，采取不同的方式、方法，因地制宜地开展工作，只要政府重视，部门积极参与，统筹协调，正确引导，全社会齐心协力，分级诊疗工作一定能稳步推进。
? ? ? ? ? ? ??????????????? 社区卫生服务中心 ?????????????????? 2017年2月4日 本文来自https://www.zaidian.com/