【摘 要】 目的:研究感觉统合训练对注意缺陷多动障碍(Attention Deficit Hyperactivity Disorder,ADHD)儿童行为与认知的改善作用。方法:将确诊为ADHD的儿童52名设为实验组,52名健康儿童志愿者为对照组。对实验组进行感觉统合训练,于训练前和训练60次后用Conners父母用量表(Conners Parents Symptom Questionnaire,PSQ)、瑞文联合型测验(Combined Raven" s Test,CRT)、威斯康星卡片分类测验(Wisconsin Card Sorting Test,WCST)进行测试,比较实验组训练前后的测试结果,并将训练后的结果与对照组比较。 结果:①实验组PSQ的品行障碍、冲动-多动和多动指数得分训练后均低于训练前[(0.60±0.34)vs.(0.68±0.35),(0.92±0.57)vs.(1.25±0.70),(0.82±0.29)vs.(1.08±0.44);均P15分者为ADHD可疑[9],对可疑者由2名主治或以上的心理科医生进行临床诊断。共发放问卷651份,收回有效问卷620份,ADHD可疑者72例,确诊为ADHD者59例,其中男49例,女10例。59例确诊者中,不同意入组者2例,训练过程中寻求药物治疗者2例,不明原因脱落3例,最终完成实验者52例,其中男43例,女9例,平均年龄(8.2±2.0)岁。入组标准:①符合DSM-IV的注意缺陷多动障碍诊断标准;②IQ≥80(瑞文CRT法);③年龄5.5~12周岁;④所有儿童及监护人均知情同意,自愿参加实验。排除目前患有神经系统、严重的躯体疾病或其他精神障碍,正服用其他精神活性物质等。
对照组:按性别、班级相同,年龄相近(相差不超过0.5岁),以1∶1的比例选择,共入组52人,均为Conners教师用表简化版得分0.05)。
1.2 工具
1.2.1 Conners父母用量表(Conners Parents Symptom Questionnaire,PSQ)[10]
该表共48题,列出了ADHD儿童常见的心理行为表现,要求父母或重要监护人根据儿童最近一周以来的行为表现,按“无”-“很多”进行选择,分别记0~3分,再计算6个因子品行障碍、学习问题、心身问题、冲动-多动、焦虑、多动指数的得分。分数越高提示其上述各种异常情绪和行为问题越严重,其中冲动-多动及多动指数最能反映ADHD核心症状。专业人员介绍填写方法,由父母或重要监护人完成问卷,或由专业人员询问父母后填写。
1.2.2 认知功能
由经过培训的专业心理测验人员用瑞文测验联合型(Combined Raven" s Test,CRT )[11]和威斯康星卡片分类测验(Wisconsin Card Sorting Test,WCST)系统评定儿童的认知功能。CRT共72题,每回答1题正确得1分,计算CRT总得分,查表换算成年龄组标准分后得到百分位等级,从而得到IQ值。
WCST采用计算机人机对话方式,电脑屏幕上方出现4张模板(分别为1个红三角形,2个绿五角星,3个黄十字形和4个蓝圆)作为刺激卡,中央出现1张应答卡是根据不同的形状(三角形、五角星、十字形、圆形),不同颜色(红、黄、绿、蓝)和不同的数量(1、2、3、4)随机出现的卡片,要求被试者根据4张刺激卡模板对应答卡进行分类,测试时不告诉被试者分类的原则,只告诉其每一次选择是正确还是错误。完成128题后,计算机自动生成结果,记录6个指标:完成分类数、错误应答数、选择错误率、持续性错误百分数、完成第一个分类应答数(以下简称第一分类数)、概念化水平。低完成分类数、高错误应答数和高选择错误率提示被试认知功能转移能力差;高持续性错误百分数提示脑额叶功能损伤严重;第一分类数越高,反映抽象概括和概念形成能力越差;低概念化水平应答百分比提示概念形成的洞察力较差[12]。
1.3 感觉统合训练
对实验组儿童进行感觉统合训练,对照组不作任何干预。训练场所选择在学校附近的小海龟感统训练会所。训练项目包括:①前庭平衡运动训练,主要采用滑板、滑梯、吊缆、跳床、羊角球、独脚椅;②触觉训练,采用触觉球、大笼球、脚步器、趴地推球、平衡触觉板;③本体训练,采用袋鼠跳、插棍、阳光隧道、彩虹桥、滚筒。每次90 min,每周3次,20次为一疗程,3个疗程后评定训练效果。每位儿童完成实验共需5个月,训练期间不给予任何药物及其他训练方法。整个训练过程都由感统机构经过专业培训的2名老师完成,对每一项目的实施时间、先后顺序、完成质量都有严格规定,每完成一项均有记录,保证两名老师训练的一致性。训练的依从性是通过训练前介绍实验目的并签订协议、训练期间不断行为强化、训练后电话回访等方法来保证。
1.4 统计方法
采用SPSS11.5统计软件对数据进行分析。训练前后的行为和认知功能的比较采用配对t检验,训练后实验组行为及认知功能与对照组的比较采用两样本t检验。
2 结 果
2.1 实验组训练前后及实验组训练后与对照组Conners父母用量表评分比较
实验组训练后品行障碍、冲动-多动、多动指数得分低于训练前(表1)。 br>
2.2 实验组训练前后及实验组训练后与对照组认知功能比较
实验组训练后IQ值和WCST完成分类数、概念化水平得分高于训练前,WCST错误应答数、选择错误率、第一分类数、持续错误百分数得分均低于训练前;实验组训练后WCST第一分类数和持续错误百分数得分均高于对照组(表2)。
3 讨 论
本研究表明,感觉统合训练能改善ADHD儿童的多动症状,与国内外一些研究结果相同[13-14]。ADHD的病因不明,但一般认为与轻微脑功能失调有密切关系[15]。儿童的大脑具有很强的发展可塑性,感觉统合训练通过对前庭觉、触觉、本体觉的刺激输入,促进大脑的不同水平与不同区域之间良好协调,打开神经系统部分通路,从而达到改善脑功能的目的;同时可增强注意力集中性、情绪的稳定性和目的性,因而可以改善ADHD儿童的冲动、多动及注意缺陷等症状[16]。
一般认为,ADHD儿童的智商正常或较正常儿童平均水平为低,且智力发展不平衡者较多[17] ,可能与ADHD的注意缺陷、多动、冲动等症状影响智力的潜能发挥有关。任桂英等[18]研究发现,感觉统合训练不仅能改善儿童的注意力和运动协调能力,还能提高其语言功能、记忆力、逻辑推理能力、空间知觉能力,进而提高ADHD儿童的IQ和学习成绩。本研究结果同样表明了感觉统合训练能显著改善ADHD儿童的IQ水平。
近年来的神经影像、神经心理、遗传学和神经生化等研究提示,执行功能损害是ADHD 的核心缺陷,可能主要影响前额叶皮层或投射到前额叶皮层区域[19]。一些来自临床的证据也支持ADHD患者在执行功能方面存在某些障碍[4,20]。
本文采用威斯康星卡片分类测验(WCST)研究执行功能。WCST是目前公认的、能敏感地反映前额叶执行功能的神经心理学测验,它所测查的是根据以往的经验进行分类概括、工作记忆和认知转移的能力。在研究中,实验组训练后的WCST成绩明显提高,说明感觉统合训练可以改善ADHD的执行功能,可能与ADHD的执行功能损害继发于多动症状群有关 [21] ,因此多动症状减轻后执行功能也随之改善。
持续错误百分数(Rpep)是WCST中区分脑损伤是否涉及额叶的灵敏指标,Rpep值越高,反映其在概念形成、校正的利用和概念可塑性方面的问题越严重;第一分类数(Rf)反映被试运用已经形成的概念进行操作的能力,即概念形成水平,Rf值越小则概念形成水平越好[12]。本研究的结果提示,训练后实验组的Rpep、Rf 成绩与训练前相比有改善,但与对照组相比,测验成绩仍比对照组差,两者之间有显著差异,说明多动症状改善后,部分执行功能并未恢复到正常水平。这可能也说明了ADHD的执行功能障碍不仅仅是状态性的,可能也是特质性的。这一观点与Mahone的研究相吻合,Mahone认为,在平均IQ水平内,可通过执行功能区分ADHD儿童与正常儿童[22]。这对于临床诊断和鉴别诊断ADHD提供了新思路:目前ADHD的诊断依据仍然是临床症状,而症状的评估依赖于儿童、父母或老师的报告,这些容易受到主观因素的影响;而执行功能的检查具备客观性、准确性,其特质性的特点还可能发现无临床症状的ADHD儿童。
由于客观条件的限制,未能对对照组进行前后认知功能的测验,如果将实验组训练后的认知功能与同时期的对照组相比较的话,结果更会有说服力。
综上所述,感觉统合训练是一种治疗ADHD的方法,可以同时改善多动症状和认知功能,但感觉统合训练的远期疗效及疗程的设定还需进一步研究。由于ADHD本身症状的复杂性(如共患病现象),对ADHD分型研究,与药物治疗相结合研究等都将是重要的研究方向。
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编辑:张卫华
2009-08-05收稿,2009-10-16录用