社区诊断实施方案

篇一：2015年XX县慢性病社区诊断专项调查实施方案

2015年XX县慢性非传染性疾病社区诊断

专项调查实施方案

为进一步推动我县慢性非传染性疾病（以下简称慢性病）防控工作，落实《国家慢性病综合防控示范区》、《浙江省慢性病综合防控示范区》相关要求；为开展社区慢性病综合防治及其过程和效果评价提供本底资料，为制定我县疾病控制策略与措施提供依据，特制定本工作方案。

一、目标

（一）掌握我县慢性病相关行为的危险因素、主要慢性病患病情况和流行特征。

（二）分析主要影响我县慢性病相关行为的危险因素，提出可行的控制措施。

（三）确定疾病预防控制优先领域，为制定慢性病预防控制策略和措施提供科学依据。

（四）为评价我县卫生及相关政策和慢性病防控项目的效果提供信息。

（五）为我县制定卫生保健、疾病预防策略、合理利用和配置社区卫生服务资源、开展慢性非传染性疾病监测、社区综合干预计划和措施提供科学依据，推动社区卫生服务不断深化发展。

二、调查对象

调查对象为全县7镇8乡 3街道，年龄15周岁以上常住人口。常住人口是指近半年内，在该家庭户居住的户籍人口及虽无常住户口但在该户居住半年以上的人口（如亲戚、保姆等）；不包括虽有常住户口但离家半年以上的人口。

三、抽样方法和样本量

（一）样本量

根据浙江省主要慢性病患病情况，假设所要调查的主要慢性病的基础现患率为P =5.94%（2010浙江省18岁以上居民糖尿病患病率），允许误差为0.14P，根据现况研究样本量公式错误！未找到引用源。，n为3104人，考虑到无应答率（增加20%）故确定样本量（即理论调查人数）为3880人。

（二）抽样方法

调查样本以家庭户为基本单位，即调查对象为抽中家庭户中所有15周岁以上家庭成员。根据2010年第六次人口普查资料，户均2.38人。

全县7镇8乡3街道采用随机整群抽样的方法抽取5个乡镇（街道），然后每个乡镇（街道）再随机抽取2个社区/行政村，每个社区/行政村随机抽取165户调查。具体抽样方法如下：第一步将全县18个乡镇（街道）编号，随机抽取5个乡镇（街道）；第二步抽中的乡镇（街道）的所有社区/行政村编号，采用随机

抽签的方法抽取出2个社区/行政村(任务数平均，若数量不足，则将临近村/居委纳入)；第三步从抽到的社区/行政村中采用系统抽样的方法用随机数字法抽取第一户，如随机抽取一张人民币，取人民币号码中最后几位数（位数与抽样间隔位数相同）作为种子数来确定第一个样本，依次以社区总户数/抽样数为间隔，共抽取165户，抽中家庭中15周岁以上家庭成员均作为调查对象。本次调社区诊断抽中乡镇（街道）为五云街道、仙都街道、壶镇镇、新建镇、大源镇等5个乡镇（街道）。

四、调查内容与方法

调查内容包括问卷调查、体格检查和实验室检查三部分，各部分的具体内容和调查方法如下：

（一）问卷调查

采用面对面询问的方法。包括社会人口学信息（年龄、性别、民族、教育、职业、婚姻等）、吸烟、饮酒、饮食和体力活动等。

（二）体格检查

体格检查需在清晨空腹状态下进行，应在体检前一天通知调查对象。体格检查内容包括身高、体重、腰围和血压测量。身高测量采用长度为2.0米、精确度为0.1厘米的身高计；体重测量采用最大称量为150千克、精确度为0.1千克的体重计；腰围测量采用长度为1.5米，宽度为1厘米，精确度为0.1厘米的腰围

尺；血压测量使用水银血压计。

（三）实验室检查

实验室检测指标为空腹血糖、总胆固醇、甘油三酯。由各社区卫生服务机构于调查当日离心后及时送往县中医院（五云街道、仙都街道）、壶镇、新建、大源实验室检测。

五、现场调查

（一）现场宣传和动员

各乡镇（街道）政府和社区卫生服务中心根据当地实际情况，采取多种形式开展宣传动员工作（宣传栏、宣传横幅、宣传资料、广播等各种方式），向调查对象介绍此次慢性病调查的意义和目的，争取群众和相关部门支持。

（二）抽样准备

各调查点应按照实施方案要求做好抽样前期准备工作，每个调查地区随机抽取2个社区(居委会，村)。

（三）人员培训

县疾控中心对各乡镇和社区卫生服务机构参加调查人员进行培训，各乡镇和社区卫生服务机构按照县级培训要求对本调查点所有参加慢性病监测人员进行二级培训，所有工作人员均应经过培训合格后方可参加调查。

（四）现场调查人员安排

各乡镇和社区卫生服务机构应按照现场调查任务配足各环节需要的工作人员，具体应包括协调管理、登记、采血、血样处

理、身体测量和询问调查。各调查点可根据本地区人员配置、计划进度情况等进行适当调整。

六、数据录入及管理

（一）数据录入

各点数据录入采用县疾控中心统一编制、下发的录入程序（Epidata 3.1）。数据录入工作应在现场调查工作结束后10天内完成，采用双人录入数据，并进行数据逻辑和异常数据的检查；县疾控中心汇总所有社区卫生服务机构数据，并于月底前完成社区诊断报告的撰写。

（二）数据备份

(转自：wWw.DXf5.Com 东星 资源网:社区诊断实施方案)

各调查点每天应对录入的数据进行备份，防止意外丢失。

（三）数据反馈

全部数据录入完成后，县疾控中心将对全区的数据进行汇总、整理、分析，并将相关数据反馈给各监测点。

七、质量控制

为保证监测工作能够正常有序的开展，并获取高质量的调查数据，必须对调查的每一个环节实行严格的质量控制。针对每个环节设置相应的质控方法和指标，同时对调查工作的质量进行实时动态监控，一旦发现质量问题及时反馈、纠正，防止错偏的扩散。主要质量控制包括以下几个环节：

（一）现场调查前期

包括监测技术方案的修订、调查问卷修订、物资准备、人员

篇二：社区诊断报告

甘州区火车站社区卫生服务中心

社区卫生诊断报告

社区卫生服务是以社区健康促进为基础，控制危险因素为基本手段的“综合防治”模式，具有前瞻性、可行性和正确性。为掌握社区居民健康状况及其有害健康的危险因素，了解本社区威胁人群健康的主要慢性非传染性疾病的现状和其他有关情况，找出辖区的主要公共卫生问题，为制定社区疾病控制和健康促进策略与措施提供依据以及今后开展社区慢性病综合防治及其效果评价提供本底资料，提高社区居民健康水平，我中心组织社区责任医生对社区内人群进行了调查，收集资料，并进行整理和分析。现将我社区诊断情况报告如下：

一、相关资料来源

1、社区基本资料：街道、居委会、。

2、患病资料来源于本社区服务中心的统计资料、对居民的健康调查、老年人免费健康体检、妇女病普查、儿童预防保健。

3、居民危险因素和不良习惯来源于健康档案资料和通过对社区居民的随访调查。

二、辖区基本情况

火车站社区卫生服务中心位于张掖市火车站向南200米处，共有5333户，总人口数18375人(其中农业人口17848人)，外来人口200余人，辖区内有部分居民长期外出打工，故人户分离现象占有一定比例。各村设有社区居民健身场地。辖区内目前有小学2所，幼儿园2所。机关单位事业单位10余家、工厂余家。宾馆、酒店、商店等300余家。医疗单位：社区卫生服务中心1

家、社区卫生服务站6家，医务人员共48人，社区责任医生11人，负责辖区内居民公共卫生服务、基本医疗、预防保健、康复、健康教育、计划生育技术指导等服务。

通过上门随访服务、农民免费健康体检、妇女病普查等取得的资料，中心已建立家庭健康档案5333户，建档率100%，建档人数:17848人，其中60岁以上老年人建档2728人，60岁以上老年人建档率100%。

三、人文状况

辖区总户数5333户，总人口数17848人，其中男性8971人，女性8877人，育龄妇女4869人，0-7岁917人，35岁以上10443人，60岁以上2728人。

四、流行病学诊断

1、人群分布：本社区卫生服务中心服务总人口为17848人，其中健康人群13368人、亚健康人群1708人、患慢病人群2772人。

2、社区居民死因顺位：2009年辖区共死亡133人，死亡率为7.23‰。死因顺位前5位分别是循环系统（2.34%）、肿瘤25（1.36%）、呼吸系统（0.92%）、损伤和中毒（0.82%）、内分泌、营养代谢系统（0.38%）。

3、流行病学：社区常见慢性病患病率（按顺位排）为高血压

7.84%、糖尿病0.70%、冠心病0.62%、脑卒中0.32%、肿瘤0.14%、精神病0.13%、结核病0.02%。

4、主要健康问题分析：从慢病统计情况分析，影响社区居民健康的主要问题是高血压，其病因可能与不良生活方式有关。

但居民死亡顺位是***，因此对**的预防即工作生活方式的干预应是重点。

五、调查情况分析：

1、农户基本情况：本社区总户数为5333户，其中特困户61户、低保户159户、五保户21户，残疾人322人。

2、居住状况：总户数5333户，其中居住楼房4056户、平房954户、泥房323户。

3、收入状况：总户数5333户，其中富裕户494户、较好户1027户、一般户3558户、困难户254户。

4、职业分布：总人数17848人，其中纯务农7410人、养殖36人、打工5600人、经商950人、企业主270人、学生2360人、儿童916人、其他306人。

5、饮用水情况：总户数5333户，其中自来水1149户、井水25户、山泉水4159户、河塘水0户。

6、家庭卫生状况：总户数5333户，其中家庭卫生好1813户、一般3323户、差197户。

7、改厕情况：总户数5333户，其中已建三格式化粪池755户、二格式化粪池1825户、一格式化粪池1153户。

8、卫生管理情况：辖区配有公共厕所35座，设、垃圾箱338只，配垃圾清运车26辆，卫生保洁员44人。辖区所有行政村都制定了保洁制度、考核方案，并进行检查考核，实行长效管理。

六、社区主要高危人群及主要危险因素分析：

1、60岁以上老人主要危险因素：

（1）老年动脉硬化易导致高血压、糖尿病、脑卒中、冠心病、椎动脉供血不足等病；

（2）机体组织功能减退，免疫力下降，易患多种慢性感染性疾病；如：气管炎、肺炎、肿瘤等；

（3）孤独感，常有不良心理因素，易发生抑郁症和老年性痴呆；

（4）部分老年人吸烟、饮酒，不利于老年保健养生；

（5）部分人健康及医学知识缺乏，有时患者不愿到医院就医。

2、20岁至50岁人群主要危险因素：

（1）外出打工，工作环境欠佳，收入偏低，压力大，心理不稳定。

（2）对医学知识缺乏，不懂自我保健。不愿意参加体育锻炼、吸烟、嗜酒、口味偏咸等因素。

3、7岁以下儿童主要危险因素：

（1）正值发育阶段，免疫功能尚未完善，易患感染性疾病和传染病。

（2）无生活经验，易发生意外。

七、政策环境：

制定了《35岁以上首诊病人测血压的规定》，印发了《甘州区公共卫生服务实施方案》、《甘州区健康素养行动方案》、《健康教育与健康促进工作方案》，本社区卫生服务中心认真执行。有46个品种健康教育处方供居民免费取阅，80%以上家庭获得了《健康99—安吉公民健康教育素养读本》。

从2006年开始，财政对社区

居民公共卫生服务投入为每人每年15元。

八、社区需求与利用：

社区居民主要就医需求一部分为慢性非传染性疾病，在专科或上级医院确诊后，来社区卫生服务中心取药、治疗、定期复查及接受慢性病管理、健康教育、康复等；另一部分为社区常见病和多发病的诊断、治疗。社区卫生服务中心平均门诊每人医疗费用为137.58元，平均每张处方114.82元。社区卫生服务的可及性及居民满意度：社区卫生服务覆盖面100%，平均步行到社区卫生服务中心或服务站时间15～20分钟。居民对社区卫生服务知晓率为90%；居民对社区卫生服务满意度为95%。

九、讨论

从调查的情况来看，辖区内**%居民参加新型城乡合作医疗，区域内医疗资源分布尚合理，医疗服务的可及性及方便性较好，居民对社区卫生服务的知晓率及满意率也较高。区域内＞60岁的老年人已占总人口的15.28%，因此，有必要结合本社区老年人口对卫生服务的需求和利用特点，提出适合老年人口的卫生方案和卫生政策，政府应对老年人在社区卫生服务中心诊治进行规范、支持和政策倾斜。

疾病谱显示，位于前5位的依次是高血压、冠心病和糖尿病。可见高血压是每个社区位居首位的疾病，它是引起其它慢性病的重要危险因素。因此，开展以高血压为主的慢性病综合防治是社区当务之急。必须积极开展控制高血压病的干预活动，做到早发现、早诊断、早治疗。同时健全以医院为依托，社区卫生服务站为平台的多层次的慢性病防治网络，以点带面，全面开展工作。

篇三：社区调查方案

社区调查工作方案

社区卫生诊断报告是运用社会学、人类学和流行病学的研究方法，对一定时期（3-5年）内某一特定社区的主要健康问题及其影响因素，疾病、资源、环境等进行客观地、科学地描述和评价，从而实施干预措施，逐步解决社区主要卫生问题的综合性报告。

要开展有针对性的社区卫生服务，首先要掌握社区居民疾病分布情况及社区环境条件及卫生资源状况，了解居民的饮食情况，生活习惯，找出影响本社区人群的主要健康问题及危险因素，再进行社区干预，达到预防疾病、促进健康的目的。一次正确、完整的社区卫生诊断可了解目前社区居民健康状况、主要慢性非传染性疾病的患病状况及其流行特征；了解居民的生活方式、经济状况、社区卫生服务需求及利用等对居民健康的影响，发现社区的主要公共卫生问题，确立本社区居民健康优先解决的问题，提出解决社区主要卫生工作问题的办法，为政府制定卫生保健、疾病预防策略，社区综合干预计划和措施，合理利用和配置社区卫生服务资源提供科学依据。

为了加快本地区社区卫生服务机构的建设步伐，促进社区卫生服务中心的规范管理、实施“六位—体”功能等方面发挥先导作用，努力推动以社区为基础,以健康促进为主要手段的慢性非传染性疾病社区综合防治的开展，控制慢性非传染性疾病的发病率和死亡率，提高社区居民健康水平，我们将在某镇开展社区卫生诊断工作，为保障工作顺利，特定此方案如下： 一、工作目的

（一）发现并确定社区主要健康问题及其危险因素；

（二）总结并评价社区卫生资源，重点是社区卫生服务机构资源状况、供给与利用效率；

（三）了解并分析发展社区卫生服务的政策环境及其社区资源综合支持特征；

（四）调查并分析居民卫生知识水平、卫生服务需求与利用及其社区卫生服务满意度；

（五）分析并提出本社区优先解决的卫生问题及优先干预项目； （六）制定本社区卫生服务工作规划，并为社区卫生服务的综合效果评估提供基线数据。

二、工作措施

（一）加强领导，完善组织机构 （二）加强协调，明确工作职责 “社区诊断”工作领导小组

制定“社区诊断”工作实施方案；负责组建各工作团队、人员培训、社区宣传动员、物资准备等。分组：资料收集组和居民卫生调查组

（1）完成居民卫生调查：每个社区采用整群随机抽样方法，由统一培训的调查员在居委会人员带领下入户对抽中的样本家庭中实际居住的全部成员进行面对面询问调查和体格检查；

（2）服务对象满意度调查：负责请第三方完成服务对象满意度调查； （3）现有卫生资源调查：负责完成辖区现有诊所、保健站调查。

汇总统计组完成： （1）资料统计分析

（2）撰写“社区诊断”报告及制定社区卫生服务规划

街道办事处及各社居委

负责配合做好“社区诊断”入户调查等工作。 1. 社区动员

（1）居委会、楼栋长、志愿者动员：通过会议和培训，宣传“社区诊断”工作的意义和对居民的有利之处，布置各项工作内容，保证工作顺利进行；

（2）社区居民动员：通过入户宣传、发放宣传资料、张贴海报等方式大力宣传现场调查的意义，动员居民自愿、主动参加。

2. 提供社区环境资料（包括自然地理、文化设施、社区经济、社区机构、流动人口和社区建设等）

3. 共同完成居民卫生调查

（1）协调居民卫生调查组在抽样阶段负责排除人户分离的家庭； （2）协调居民卫生调查组，安排进行入户调查。 三、工作流程：

社区诊断是社区卫生工作者运用社会学、人类学和流行病学的研究方法对社区各方面进行考察，发现问题，通过实施卫生行动，充分利用社区现有的卫生资源来解决社区的主要卫生问题的过程。社区诊断与临床诊断不同。临床诊断是在疾病发生之后，临床医生通过对病人的检查和实验室检查后得出的诊断（亡羊补牢）。社区诊断则是社区卫生工作者主动地利用科学的方法收集社区内居民身体健康、社区内可利用的卫生资源、以及卫生资源的利用情况等资料来对社区健康状态进行描述，并确定社区内主要优先的卫生问题和居民实际诊断的过程（防患于未然）。

社区诊断的主要内容： （一）人文资源：

1、明确社区资源（可通过街道或居委会获得）

（1）社区整体经济状况：人均收入、就/失业率-待业率；

（2） 机构资源：社区的领导或管理机构、团体、文化与教育、活动场所、生活服务、医疗保健、福利慈善等机构；

（3）人力资源：能够参与社区卫生服务的相关人员及其服务观念、能力、方式、影响力；

（4）文化资源：教育、科技、艺术、习俗、道德、法律、宗教

（5）社区可动员的潜力：上述各项来源于卫生机构、政府、社区、其他组织乃至居民的资源

2、 明确社区地理区域（规划及划分） （1）服务的地理范围（界址、面积）

（2）地域上的标志（行政划分-街道、居委会） 3、明确社区人口学资料（通过居委会获得） （1）户籍人口与流动人口数量；

（2）人口结构：年龄、性别、职业、文化程度、民族、家庭结构； （3）人口出生情况、死亡情况；

（4）人口经济学状况：人均月收入、消费水平（用于饮食消费）、人均住房面积；

4、调查社区健康状况（必须通过社区卫生服务机构自己调查，部分可以请居委会协助）

（1）社区出生率、死亡率、死因构成、患病率、期望寿命 （2）人群主要危险因素（相关不良生活行为-吸烟、饮酒、静坐生活方式、） （3）影响健康状况因素（经济、文化、意识、观念） （4）社区人群健康知识的知、信、行

（5）社区人群有关生活质量方面（健康、亚健康、患病、残疾）

5、确定应优先解决的社区卫生问题（社区当务之急需要做的，而且能够做的事情）

（1）人群最突出且可操作，并能解决的健康问题：危险因素、疾病、影响程度；

（2）社区影响健康状况的可干预的问题； （3）可参与干预的社区资源；

（4）能够带来的社会效益和经济效益；

6、明确目标人群有关特征（决定前需要明确是政府指令还是市场运作） （1）人口学资料中可利用信息（社区中的重点人群、能够带来社会/经济效益的人群）

（2）社区健康资料中问题信息涉及的人群（根据自己的知识和业务状况衡量）

（3）人群主要危险因素涉及人群（进一步筛查以扩大或增加自己的知名度）

（4）目前来社区卫生服务站就诊居民情况分析（很快能够带来效益的人群特征）

7、了解社区居民卫生服务需求（医疗中应当注意的、健康教育讲座中需要强化的）

（1）社区人群健康信念（如何花钱、如何对待健康和疾病） （2）求医动力及行为（两周患病及就医调查）

（3）对卫生服务机构的利用（就诊趋向、利用的方便与否、寻求卫生服务的理由和获得的障碍）

8、上述各项问题的负面因素（具体分析，如同临床医生的诊疗计划）。

一、社区基本情况 （一）、社区自然情况

社区卫生服务中心地处 街道内。辖区总面积 平方公里。共有居民 人。 （二）、社区功能社区情况

辖区内政府机关部门、企事业单位、学校、幼儿园等。 （三）、社区医疗保健和社会福利单位 二、社区人口学资料

社区卫生服务中心所管理的辖区共有 户，户籍居民 人，男性 人，占 %，女性 人，占 %。户在人不在 户，人在户不在 人，流动人口情况 。

民族情况： 年龄构成情况： 文化程度：

所从事职业情况： 饮用水情况：

残疾及低保人群情况： 三、社区人群健康状况

到目前为辖区户籍居民建立健康档案情况。

建立健康档案的居民的不良生活习惯和五种慢病（高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、恶性肿瘤）患病情况分析。

（一）危险因素及不良生活方式情况

吸烟：与性别、年龄、经济状况等的关系； 酗酒

超重及肥胖 静坐不动

（二）居民各种慢病患病情况及健康问题分析 居民患病情况的分析；

对居民健康影响最大的前十位疾病和健康问题； 五种慢病患病情况；

四、社区居民医疗保健需求调查分析

居民医疗支付情况分析（参加医疗保险、自费）； 居民对医疗需求最高的内容； 五、社区居民死因统计

上一年或者几年本地区居民死亡情况分析，其中包括死亡首位及前五位的疾病、各类疾病死亡所占百分比。

六、社区卫生服务中心管辖社区的主要问题

根据对社区卫生服务中心所管辖地区人口资料、居民健康状况及对医疗需求的调查分析，目前主要的问题有以下几点：

1、社区医疗资源情况；

2、居民年龄及人群文化程度、经济状况等；

3、社区居民生活方式与文化程度匹配情况，导致众多不健康的生活方式的原因。

4、存在着导致慢性病发病的危险因素的人群；

5、严重威胁着社区居民的生活生命质量和健康的慢病及危险因素 ；七、社区卫生服务中心工作实施措施

针对以上问题，社区卫生服务中心重点工作首先应当放在对居民的健康教育（慢病管理、医疗诊治、康复指导、预防保健），对有需求的居民如何进行有目的的、有针对性的、有效果的个性化干预上。

1、根据特点，采取相应的工作方法。积极建立双向反馈工作模式。

3、结合实际需求，在工作中突出全科特色，转变本社区目前居民的就医观念，培育出一个符合民情的卫生保健市场。