? “建设群众满意的乡镇卫生院”活动 ? ? ? ? 自评报告 ? ? ? ? **市**县**镇中心卫生院 2017年6月 ? ? ? 自 评 报 告 **县**镇中心卫生院 ? 近年来，在上级卫生行政主管部门及地方党委、政府的指导、领导下，我院高度重视，坚持以群众对医疗卫生服务需求为导向，结合群众意见建议和本院实际，严格对照“群众满意的乡镇卫生院”评审标准开展建设活动，积极开展自评，对自评问题认真整改落实，现就工作基本情况及落实情况汇报如下：
一、?? 活动开展情况 （一）基本情况 **县**镇中心卫生院是一所集预防、保健、诊疗、公共卫生服务为一体的综合性一级甲等医院，位于**县东部，距县城15公里，辖区有38 个村卫生室，乡村医生98人。全镇占地面积133平方公里，辖26个行政村，83个自然村，总人口约73000余人。
人员配备：卫生院共有职工73人，其中卫生专业技术人员62人，卫技队伍中全科医师12人，中级职称4人，初级职称58人，按照床护比配备护理人员27名，公共卫生管理所配备了专兼职公共卫生人员22人。
基础设施建设：2002年“卫八“项目实施卫生院整体搬迁，2012年国债项目建设妇、外科病房楼，2011年财政扶持及自筹资金建设现病房综合楼，2012年响应卫生部门环境提升年活动，自筹资金100万余元，开展绿化、美化、亮化、服务化综合整治，现如今门诊、住院、生活三区分开，医技实现一站式服务、科室设置到位，服务功能完善，基本满足人民群众卫生服务需求。
? 科室、设备配置：卫生院设有内科、外科、妇产科、儿科、中医科、口腔科、检验科、放射科等临床和医技科室，开设病床60张。拥有200毫安X光机、彩超、全自动生化分析仪、全自动血球仪、麻醉机、呼吸机等大型医疗设备20余种，多次被**县卫计委评为先进单位，能够满足一般病人住院治疗及急诊急救的需求。
（二）活动组织严谨务实 成立以一把手院长为组长的院级活动领导小组，制定活动实施方案、工作计划，将建设工作纳入全院工作计划，明确一把手负总责，开展多种形式的宣传，如横幅、电子屏、标语、活动展板等，让职工和群众积极的参与进来。通过设立意见箱、公布投诉电话、发放意见表，召开座谈会等形式收集各方意见及建议，对群众关心的问题和卫生院发展的矛盾、问题认真进行梳理，并加以整改落实。
（三）群众看病就医方便经济 积极改善门诊、住院病区设施，对部分科室的布局进行了调整和规范，利用宣传栏对服务承诺、服务项目、诊疗流程及相关规章制度进行公示，多途径为群众提供科室布局、科室特色、医师专长等医疗服务信息，方便群众就医选择。在门诊大厅设置导医台，引导患者就诊并提供咨询服务。
? 经过近几年的建设，我院基础设施和设备已完全符合省规划要求和设备标准，卫生院整体设置分区合理，流程科学，建有完善的医院信息化管理系统。
（四）医疗服务安全可靠 坚持以病人为中心，以提高医疗质量为主题，充分利用现有的技术优势、人才优势，不断推进医疗服务、医疗技术、医疗管理的规范化、科学化。注重核心医疗制度的建设与学习，对全院职工发放医疗核心制度手册，每半年进行一次核心制度考核。定期开展“三基三严”训练与考核，突出临床实践特色，采用理论和实践操作两种方式进行考核，考核结果记入个人技术档案，作为评先、职称聘任、晋升和注册依据，同时对药占比、抗生素使用情况进行点评、落实奖惩。严格医疗技术准入制度，手术分级管理制度，禁止超范围手术。院感、药事、中医药科室均能按照要求做好本职工作。
感染控制管理：设立卫生院感染管理领导小组，医疗废物处置等相应领导小组，完善管理制度，落实责任制，责任到人，专人管理。卫生院感染报表填报及时，归档管理，定期参加上级学习培训，开展院内控制培训检查，严格参照医疗废物处置标准要求设置医疗废物暂存处，落实医疗废物暂存、转运交接，登记防护工作制度，无责任事故发生。
? 医护质量管理:完善并执行医疗质量核心制度，医疗护理技术操作规范，落实核心指标控制，建立并落实首席质控员制度，落实上级医师查房制度，完善了“危急值报告“和急救管理，制定了《**镇卫生院质量管理体系》，用于指导临床诊疗，坚持进行业务学习、病历质量评比、护理质量评比、处方质控点评、处方质控集中点评通报，确保质控工作常抓不懈。2016年，院内感染率为0，处方合格率95%，进行护理质量讲评6次，基础护理合格率85%，教育职工增强风险意识，加强医患沟通，开展群众满意度调查，落实转诊和随访服务，规范诊疗行为，确保安全诊疗。
检验放射管理：相应制度规定健全完备，如放射质量保证方案，放射安全防护管理工作制度，放射事故应急预案，制定了放射温馨提示标牌，工作人员均有相应资质和多年临床经验，按规定参加职业体检，防护设施齐备，放射剂量杯常年佩戴，常规提供24小时急诊服务，“危机值报告“制度能贯彻实施，信息反馈及时，登记资料完整。
药事管理：建立药管会，乡村两级实行集中采购，“零差率“供应、转运、储存符合管理要求，严格落实特殊药品管理要求，专人管理，账目清楚，疫苗流通符合规范，无私自买卖行为。每月进行处方质控抽查和点评，抗生素、激素使用率及合理性基本符合规范要求，我院专门制定出台了院内处方质量统一要求和解读，坚持处方抽查、点评和通报整改制度。
? 中医药服务：支持鼓励开展传统中医药诊疗服务，对65岁以上老年人和儿童开展中医药健康管理服务。
（五）公共卫生服务可及 完善组织领导，开展业务培训工作，做好绩效考核，严格资金管理，所有基本公共卫生工作健康有序进行，预防接种各疫苗接种率在96%以上，居民电子化健康档案建档率、计算机动态管理率、慢性病随访率均达到上级要求；
辖区内妇女儿童保健、相关账册、基础资料齐全，定期随访，记录规范。
居民健康管理：2016年，我镇共登记新增居民基本信息档案1242份，转入档案307人，转出档案396人，结档387人，累计建档83788份，管理65岁以上老年人7162人、高血压病患者6552人、糖尿病患者1270人、0-6岁儿童10445人、孕产妇1005人、重性精神病243人。
免疫规划：2016人共出生新生儿1377人，建卡1377人，电脑信息系统1377人，实建接种证1297人，建证建卡率为94%。预防接种各疫苗接种率在96%以上。
传染病：实行预检分诊制度，设立肠道门诊，加强手足口病、麻诊和肠道传染病的监测工作；
严格疫情报告制度，实行专人专管，网络直报,2016年共上报传染病68例，未出现瞒报、漏报、缓报现象；
设置了隔离观察室，对疑似病人进行隔离观察；
重点开展了结核病、艾滋病等传染病的防治和宣传。
? 妇幼保健：2016年，共发放叶酸5056瓶，其中孕前及孕期服务叶酸人数1935人次，高危0人。农村孕产妇补助50人，共发放补助资金15000元。孕产妇系统管理1005人，0—6岁儿童系统管理4456人。
（六）内部管理规范有序 1、班子、职工队伍建设 适时组织开展精神文明及行业作风建设，坚持以病人为中心，狠抓职业道德，职业责任和职业纪律为重点内容的行业作风整顿，强化医德、医风教育、大力弘扬爱岗敬业、无私奉献精神，强化职工素质教育，努力锻造一支素质较高，技术过硬的医疗卫生队伍，切实解决落实好群众到卫生院、卫生所看病难、看病贵问题，院内实行周一例会制度，传达卫生工作文件精神，开展政治业务学习，解决存在矛盾、问题、确保了现届领导班子及职工、村医队伍总体呈现团结协作，积极进取的良好发展态势。
2、财务后勤管理 严格执行国家有关法律、法规和财务规章制度，确保国有资产安全，认真编制和执行财务决算，积极推进绩效考核办法，完成“三增一减“目标管理，做好财务监督，检查和经济活动分析，进行经济法规、制定经济决策，正确安排和合理使用资金，做好医疗收费服务的管理工作，固定资产定期清查，管理制度、总账、明细帐与管理长期相符，各项拨付资金按时全额上转下拨。
? 3、人事、绩效制度工作 坚持引进大中专学生与聘用专业技术人才的人事改革思路，始终贯彻岗位设置管理，制定人事管理制度，因事设岗，按岗聘人，实行全员聘用制，明确集体与个人责任，福利待遇，岗位目标等，使卫生院人员队伍日逐合理。
按时进行职工绩效考核，执行绩效工资制，业务工作人员以优质服务效能，工作强度为绩效考核准则，行政后勤人员以院经济总运行、科室及个人目标任务、指标完成为考核准则，绩效工资重点，向一线倾斜，向骨干专家倾斜，向工作带头人倾斜，总体呈现优劳优酬，进而稳定队伍，提高工作活力及效力。
4、村级卫生所管理 认真落实并巩固乡村卫生组织一体化管理，着眼长远发展，积极统筹协调，持续改善村所办公物品配置、电脑、门诊日志、处方、血糖测量仪、新型紫外线灯，诊断床、观察床、治疗台、打印机、体重计、氧气袋、靠椅、方凳、工作服、胸卡、健康教育宣传架等统一配置。
一是加强村所环境治理，督促村所开展室内外环境整治，将村所环境纳入一体化管理重要内容进行督导、考核、奖惩、确保卫生所卫生。
? 二是加强村所人事和财务管理，严格人员资格准入和年度考核，并在全乡实行统一账本、统一收据、统一会计科目，做到收入清楚，帐票相符，帐实相符。
三是加强村所工作纪律管理，村医电话在村所显著位置公开，并保持24小时畅通，保证百姓平时能进所、随时能联系。
四是在局委基药办指导下，全面开展村级基药集中配送工作，保证村级基药配备率、零差率、销售执行率100%，38个村所规范出入库管理，实现药品流通实时监管。
五是按国家政策和一体办要求，不折不扣落实退休村医待遇和原联合诊所人员待遇，积极配合县局为老年乡医生活补助发放，卫生所各项专项资金，年初制定分配方案，预付资金及时足额下拨村所，根据考核结果及时继付和总付，考核结果和拨付资**细张榜公布，以示公开透明和公平，自基本公共卫生服务项目实施以来，资金及时足额拨付率100%。
（七）农村居民满意信任 为认真开展“三好一满意”活动，成立行风软环境领导小组，从就医环境的改善，五禁止九不准制度的落实，院务政务公开等方面加强管理，每月不定期检查，对查到问题的个人记录进个人档案，并给予一定的处罚。注重强化全院职工的服务理念和服务意识，注重服务流程的规范和简化，最大程度的方便患者。为提高服务质量，改善服务态度，让就诊群众主动参与服务监督，医院对患者进行满意度调查问卷，医务科定期进行满意度评价统计，交财务科与当月的奖励性绩效挂钩。据统计，2014至2016年我院年门诊量从55267人上升到58602人次（增长率6%），住院人数由1990人增加到2453人次（增长率24%），综合满意度达到93%。
? 二、查找出的问题及整改情况：
（一）存在问题 1、医疗服务质量距规范要求尚有差距，医疗纠纷风险潜在；
2、中医药服务项目水平、能力不高、不能完全满足中老年病人的中医服务需求；
3职工素质培育工作不扎实、班子成员及职工服务意识、主动意识不强，人个主义、自由主义客观存在；
4、诊疗规范落实不全面问题；
5、内部管理规范性问题。
（二）整改情况 通过创建活动，进一步加强管理人员培训，严格各项服务规范落实，提高医务人员诊疗水平，全面开展中医药健康管理服务，积极吸纳和培训人才完善配套设施，出台激励措施，不断完善和增强服务能力，加强监管，规范内部管理。
三、自评结果 我院严格按照《“群众满意的乡镇卫生院”考核细则（2015年版）》，对照考核内容逐条进行自评，考核总分100分，我院自评得分92分。
四、群众满意度调查 ? 向群众发放“创建群众满意的乡镇卫生院满意度调查问卷表”30份，收回有效调查表30份，平均得分93分。
五、下步打算 （一）强化医疗质量管理 进一步加强管理人员培训，严格各项服务规范落实，系统开展书写质量和风险意识培训，增强医护的主观能动性，加大奖惩力度，强化工作落实。
（二）提升中医药服务能力 深入贯彻执行《中医药法》，全面开展中医药健康管理服务，积极吸纳和培训人才完善配套设施，出台激励措施，不断完善和增强服务能力，满足群众需求，加强中医服务科室建设。
（三）引进留住高技术人才，提高工作积极性 建设和完善吸引人才、留住人才的机制和设施，积极引进项目支持，辅以自筹资金配套，建设新的职工生活区，为高精尖人才及长年扎根基层的员工提供尽量方便和完善的生活、工作环境。
（四）深化基本公共卫生服务管理 注重培训，提升服务能力，加强监管，落实责任目标，达到公共卫生服务人人可及。
? **县**镇中心卫生院 二○一七年六月六日 ? 本文来自https://www.zaidian.com/