篇一：手术协议书2
手 术 协 议 书
兹有犬（猫）主： 的犬（猫）
因患： 病需手术治疗，在手术治疗过程中会有下列意外出现，为避免不必要的纠纷，双方协议如下：
1、 麻醉过敏引起意外死亡。
2、 因无心脏监护仪和呼吸机，在麻醉手术过程中动物
突然发生心脏骤停或呼吸衰竭引起死亡。
3、 在术中因术部病变部位组织性质改变，引起的大失
血和其它原
4、 因病情复杂而遗留术后合并症和某种后遗症等。
5、 术后动物苏醒，手术结束。术后护理由主人自理。 因手术具有极大风险，如出现上述情况兽医院会及时采取积极的抢救措施，，但仍不可避免动物有意外死亡情况。因此，如出现以上的意外死亡情况属动物的正常死亡，动物医院不承担责任。主人同意认同签字后方可进行手术治疗。
犬 （猫） 主：
兽医院（盖章）
年 月 日
篇二：手术志愿协议书
唐 山 市 中 医 医 院
手术志愿协议书
患者姓名赵子芬 性别女年龄57岁科别肛一科住院号 40349
本人因大便带血30年，大量便血2小时 等不适症状入该院治疗。经治医师对我进行了全面的检查并作了必要的辅助检查，目前对我的病症考虑如下诊断 直肠肛管癌。结合我的具体情况和医师的建议，我最终决定可以接受以下的手术方案直肠肛管癌麦式术 。
在我明确表示接受该手术方案之前，医师已将手术的方法、麻醉方式和术中、术后的并发症及其他风险都已经向我做了交待，本人对医师告知的内容已经清楚并理解。医师告知的可能发生的意外情况和并发症及其他风险包括但不限于：
1.麻醉药物过敏，药物毒性作用。2.出血：术中、术后大出血，如骶前大出血，出血性休克；术中、术后伤口渗血、出血；术后手术部位出血。3.损伤：术中损伤神经、血管及邻近器官，如损伤输尿管、前列腺等，排尿功能障碍，联合脏器切除术。4.感染：腹腔盆腔感染，切口感染，膈下感染，肺感染，胸水，腹膜炎，腹腔积液。5.造瘘口狭窄，缺血，坏死，回缩、盆地疝、造口旁疝6.术中、术后重要脏器功能衰竭：脑并发症，如脑血管意外、癫痫等；呼吸并发症，如肺不张、肺感染、胸腔积液、气胸等；心脏并发症，如心律失常、心肌梗死、心衰、心跳骤停；肝、肾功能衰竭；术后应激性溃疡；弥散性血管内凝血、水电解质平衡紊乱等，精神并发症，如手术后精神病及特别的其他精神问题等。7.不良后果：术后胃肠功能紊乱，术后肠粘连，粘连性肠梗阻。术后器官功能缺失。血栓性静脉炎，以致肺栓塞、脑栓塞。切口裂开、不愈合，瘘管及窦道形成。二次手术。8.根据术中具体情况决定术式。术中发现肿物无法切除、姑息切除、短路手术、联合脏器切除术。根治术后肿瘤复发转移。9.术后使用抗生素可能出现过敏性休克、抗生素性肠炎等并发症。术后使用静脉止血药可能出现血栓形成。术后可能根据具体情况使用抗肿瘤中药、增强免疫生物制剂等，也可发生过敏等并发症。10.除上述情况外，本例手术尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项。
除上述情况外，在手术中可能会发生预想不到的情况。在此，我授权医师，在遇到预料之外的情况时，及时与家属沟通，如情况紧急无法与家属沟通时，从考虑本人利益角度出发，按照医学常规予以处置。上述问题一旦发生，相信医务人员将尽全力救治，本人对此有充分的思想准备，并积极配合医生治疗。
该格式文本系医院提供，医师向我交代的手术风险包括以上项目共项其内容是医师向我告知时的真实内容，我同意使用该文本。
患者签名：________________
(实施保护性医疗措施或无民事行为能力时可以空缺，但医师应注明)
患者家属签名：________________
(法定监护人／委托代理人／同意对该患者进行手术的其他直系亲属)
经治医师签名：________________ 手术医师签名：________________
2008年 8月 23日
篇三：外科手术协议书
宠物生活动物医院
麻醉和外科手术协议书
请仔细阅读 篇二：麻醉和外科手术协议书
╳ ╳ ╳ 宠物医院
麻醉和外科手术协议书
请仔细阅读 篇三：整形美容外科手术协议书
整形美容外科手术协议书
姓名： 性别： 年龄：
电话： 住址：
手术名称：日期：
（一）由于各人审美观的不同，医师虽尽了最大努力，仍会不能满足各自的要求，也可能出现不理想及并发症，有时需要再次手术修整，患者应理解与认可。
（二）患者受术部位的肿胀恢复期，轻者1-3个月，重者半年以上。同样，受术部位的瘢痕的增生与恢复也需要3个月或半年以上。在此期间手术效果无可比性。
（三）精神异常、瘢痕体质等患者不宜手术，隐瞒病史而由此出现异常，术者概不负责。
（四）美容手术中应用的硅橡胶等组织代用品可能会出现排异反应，该情况医师与患者难以预测，是患者本人体质差异所致，与手术无关，患者应及时就医，不能以此无故纠缠。
（五）美容手术前后必须照像存档，医师有权做手术交流及资料刊用。
（六）该项手术的特殊说明：（写明该手术可能发生的一切并发症）
（七）上述诸项条款及该手术的特殊说明，患者本人（包括家属）已仔细研究，其危险、及意外并发症已详知并认可，经慎重考虑，自愿接受该项手术并承担一定风险。