【关键词】 心理危机干预；严重事故应激汇报；治疗结果；效果研究 中图分类号：R749.5，B845.67 文献标识码： 文章编号：1000-6729(2011）004-0289-06
doi:10.3969/j.issn.1000-6729.2011.04.012
（中国心理卫生杂志，2011，25（4）：289-294.）
心理汇报（psychology debriefing，PD）作为一种心理的“急救”，起源于第一次世界大战［1］。危机干预是在危机事件或创伤性事件之后提供紧急心理支援的一种行之有效的方法。类比作战压力和紧急医疗服务压力的相似之处，米歇尔(Mitchell)认为一个相似的方法可用于减少消防人员、警察、紧急医疗机构人员等其他帮助人员遭遇危机事件（critical incidents）的压力反应。基于此，Mitchell于20世纪80年代详尽论述一个系统的早期干预措施――严重事故应激汇报（Critical Incident Stress Debriefing，CISD)［2］。CISD设计是针对紧急服务机构工作人员的一个团体干预技术。Mitchell认为帮助危机事件中受害者的过程对帮助者本身来说也是一个重要的压力事件，帮助者也是脆弱的人类，在面对人们的痛苦时也都会有正常的身体和心理反应。
在Mitchell工作的基础上，Dyregrov发展了自己的模式，并命名为Psychological Debriefing（PD）［3］。实际上，PD模式和CISD模式在本质上是相同的。两者主要区别在于PD模式更强调实施过程中的具体进程［4］，例如对感觉信息的关注和对反应正常化的重视。
当前，虽然“psychological debriefing”这个单词被广泛使用且代表了许多不同的东西，而Psychology debriefing的具体模式也有差异，但本质上这些模式都致力于提供一个关于创伤事件的结构性的叙述，包括事实(facts)、认知（cognitions）和情绪（emotions）方面，并且在之后提供一系列关于压力反应的建议。因此，被普遍接受的是“psychological debriefing”（PD）指各种针对危机事件的心理汇报的模式，而CISD模式是其中最广泛使用的针对危机事件的心理汇报（PD）的模式。本文使用debriefing（汇报）或PD或CISD均尊重原作者在文中的命名。
虽然CISD模式被普遍接受，在不同的国家、文化和团队内得以广泛的应用［5］，并在多种不同的场景和操作下实施［6］84；但是由于CISD理论基础和实证支持证据较薄弱，因而关于其效果的争论一直持续而无定论。本文将回顾一系列关于CISD的观点和证据，尤其是一些严格遵循Mitchell模式的研究，探讨CISD争论的核心焦点并为未来CISD的发展和使用提供一些建议。
1 严重事故应激汇报的基本假设
每一个经历创伤或压力事件的人都存在出现压力反应或创伤后应激障碍(post-traumatic stress disorder，PTSD)的风险，对创伤的谈论有助于那些遭受心理创伤个体的心理康复［7］。将这种感受说出来要好于将其压在心底，因而在一个支持的环境下，任何帮助个体体会并抒发创伤情绪的干预都被视为必定是有价值的。所以很多人都有这样一个假设：早期的创伤后情绪疏导会降低创伤暴露人群发展出长期心理问题的可能性。
CISD技术的核心假设是：任何人经历一个创伤事件都有产生心理病理症状（psychopathology）甚至PTSD症状的风险，而通过分享经验和学习他人的压力反应，团体中的每个人都可以从中获益［1］。参与心理汇报团体的成员所表达的积极成分包括分享经验，正常化创伤后的感受以消除恐惧或疑虑，能够谈论各种想法和感受。因此，CISD的效果来源于其在创伤之后立即实施，提供心理社会支持，给予宣泄关于创伤事件的情绪和想法的机会，教导有关创伤的知识并提供压力管理的方法。
2 严重事故应激汇报简介
2.1 模式
CISD通常在危机事件发生后24~48 h内实施，持续时间大约为1.5~3 h，当面对重大灾难时，也可以在灾难后3~4周内实施［6］18。CISD通常以团体的方式进行，且只被用于小的、同质性的团体，每个团体12~20人较为恰当。依据团体的大小，CISD通常由2~4人以一个协同领导的方式实施（每1个帮助者对应5~7名团体成员），典型的CISD是由1位心理健康专家（mental health professional）和其他的同辈支持人员（peer support personnel）一起来带领［8］。
CISD是一个指导性、支持性、结构化的团体进程，包含7个确切步骤：介绍（introduction phase），事实描述（fact phase），想法（thought phase），反应（reaction phase），身体/心理/行为症状（symptom phase），知识的教导（teaching phase），重新投入（reentry phase）。
2.2 概念
Mitchell认为由于人们对CISD这个术语的错误解释和错误表征，导致了一些有缺陷的研究［9］。因此，对CISD这个术语的正确理解非常有必要。CISD的关键是公开讨论一个人在创伤时的思想、感情和反应，并尝试正常化这些反应。由经过训练的专业人员教导创伤幸存者如何面对和处理压力反应，促进他们关于创伤事件的情绪和感受的宣泄，并提供关于进一步干预和治疗的信息［10］。鉴于CISD在不同的国家、领域和群体中得到了广泛的应用而具体模式却略有差异，并且Mitchell最初的CISD模式［2］和Mitchell后来所倡导的模式［6］85也并不完全一致，因此在本文中，即使是面向个人或一级受害者实施的干预，只要遵循着CISD的基本过程和关键成分的操作也作为支持或反对CISD的证据。
Mitchell强调CISD并非是一个独立（stand-along）的技术［11］，CISD还被视为一个综合的、系统的、包含多个组成部分的危机事件压力管理（CISM）措施的一个成分［12］。CISM并非是干预而是一个管理的框架，它包括与不同背景有关的各种各样的策略，每一个要达到一个不同的危机干预的目标。CISD作为一个结构化的团体干预措施被认为是CISM的核心，CISD并非CISM。
3 严重事故应激汇报的效果争论
3.1 支持的证据
Mitchell认为众多实验运用各自的方法证明了CISD的有效性。如，Campfield和Hills［13］严格遵循了CISD模式，随机将抢劫案的幸存者分配成2组（每组41人）。一组接受了一个即刻的汇报（犯罪后10 h之内），另一组接受了一个延迟的汇报(犯罪后48 h之后)。在之后2周内的多次测量中，相比延迟汇报组，即刻汇报组报告更少的PTSD症状。但由于此研究中没有设置对照组而造成结果解释的困难。
一系列遵循了CISD模式的对照研究也证实了CISD的效果。研究中虽然未做到随机，但均设置了控制组，结果表明汇报组相比控制组产生积极的结果。Wee等［14］对参与1992年Los Angeles骚乱的紧急医疗机构服务人员的研究中发现，骚乱后3个月的PTSD问卷测量显示，CISD有效减少了PTSD症状［14］。对于沉船营救人员、维和士兵、交通事故救援人员的对照研究进一步证明了CISD用于团体的有效性，表明CISD在减轻PTSD症状或减少焦虑、抑郁症状，抑或是改善酒精滥用、入睡问题、情绪波动方面表现出积极的效果［15-17］。
Everly等［10］对团体心理汇报（group psychological debriefing）进行的元分析得到了积极的结果，因而认为其可以有效地减轻紧急帮助提供者的各种替代性心理困扰。
在检验CISD和一些心理健康变量的关系时，发现其和消极情绪有弱的负相关，与积极的世界观(positive world assumptions)有弱的正相关，而与PTSD无关［18］。
3.2 反对的证据
众多对CISD研究的批评强调其在研究方法上存在重大的缺陷［19］。有研究者认为并没有实证研究证实CISD的有效性［20］，那些支持CISD效果的研究通常并非随机设计，缺乏前测和后续的测量，也没有设置可作比较的控制组。另外，虽然Michell的CISD模式相对其他形式的心理干预得到更广泛的应用，但是CISD的一些具体操作标准和评价标准仍不明确。
在讨论有效性证据时，研究者们认为应该采用可信的、有效的控制研究，例如随机对照试验（RCTs）来对早期心理汇报的有效性进行研究［1，21-22］，而近年来实证研究的结果越来越令人失望。Rose等［23］运用随机对照试验得出了CISD是无效的结果。鉴于CISD被广泛应用并在不同领域得以发展，相似的对不同群体如交通事故受害者［24］、遭遇交通事故的儿童［25］、产后妇女［26］等的随机对照研究也得出了无效的结果。
另外一些RCTs研究发现CISD不仅是无效的，甚至可能是有害的。因而反对CISD作为常规的创伤干预措施［27］，并认为对创伤受害者强制性的实施CISD应该被停止［20］,CISD只是在浪费资源和时间，并且阻碍了其他真正有用的早期干预措施的发现［28］。Bisson等［28］在对133名烧伤受害者的随机控制研究中发现，13个月后汇报组相比控制组在焦虑、抑郁和PTSD 症状上得分更高。另外对交通事故受害者的随机控制研究［29］以及3年后的后续研究［30］也得出令人悲观的结果。
鉴于支持者强调CISD 不是只实施一次的干预过程。为了检验多次的干预是否会有帮助，Carlier等［31］在研究中对暴露于危机事件的警察部门工作人员相继实施了3次CISD（创伤后24 h、1个月和3个月）。研究者在干预之前和创伤后进行了多次评估，创伤后1周的评估表明CISD组相对于控制组报告显著多的PTSD症状，而前测以及在创伤后24小时、6个月的评估中各组差异不显著。
上述众多RCTs研究中施行的是针对个人的CISD，而Mitchell强调CISD应该只被应用于团体。因此，Adler 等［32］遵循RCTs的要求进行了团体CISD的研究，952名维和士兵被分成3组：汇报组，压力管理组（SMC）和评估组。尽管士兵们报告CISD没有引起不适当的痛苦，而且相比于SMC他们更喜欢CISD，但是结果表明3组在加速康复上无显著差异。
单次心理汇报(single session debriefing)常常是应对创伤事件的标准临床措施，对其进行的元分析表明，单次心理汇报不能减轻心理困扰也不能阻止PTSD的发生；也没有证据表明debriefing可以促进其他创伤相关疾病的自然恢复，减少一般的心理发病率，如抑郁或焦虑［20，27，33］；另外的元分析结果发现CISD没有改善PTSD症状，而非CISD干预和不做干预改善了PTSD症状［34］。另外一项对包括CISD在内的各种早期多次的心理干预的元分析的结果同样让人失望，在最初的各种重要指标的评估上，控制组和干预组无显著差异；而干预组在3、6个月后报告更多的PTSD症状［35］。
4 争论中聚焦的问题
CISD发展至今，其有效性的争论一直没有停止。在其争论之下，是概念上的混乱和方法学上的问题导致专家们对其有效性难以达成一致的结论［36］。虽然在方法学上，大家通常有这样一个共识：只有可信的、有效的控制实验才能够推进团体心理汇报的研究，但似乎过分的关心研究设计和方法，而忽视了总结和批判性的分析。当前的具体问题包括以下方面。
4.1 研究方法
众多研究者赞同只有RCTs才能够推进CISD或其他干预措施有效性的研究。随机化给所有研究参与者相同的机会被分配到汇报组或控制组，因而可以最大程度地减少潜在的组间差异。而最终两组间的结果差异就有充分理由被归结于汇报的效果。CISD的反对者认为那些证明CISD效果的研究都没能遵循RCTs的要求，因而是毫无价值的；而近年来的RCTs研究却恰恰得到了无效甚至是有害的研究结果。
面对众多反对者们认为CISD应该被立即停止使用的批评，CISD的支持者们也针对CISD效果研究的方法提出了质疑，并认为那些表明CISD无效或有害的研究也没有使用合适的研究方法。虽然RCTs常被认为是评估CISD或其他干预措施有效性的金标准，但RCTs的价值可能被夸大了［6］109-110。具体来说，鉴于CISD是应用于创伤事件，而创伤事件通常无法预期并需要紧急应对的，所以要做到前测并在创伤事件后立即对受害者进行随机分配并设置控制组是十分困难的。尤其是在一个危机干预的背景下，这样的研究控制可能会暗中破坏对结果检验的意义。尝试来增加内部效度（实验控制）会以牺牲外部效度（推广到真实世界中危机干预的普遍性）而告终。
另外基于CISD的支持者们对其有效性的坚信，所以他们认为在RCTs研究设计中设置控制组而且控制组中人员不接受任何干预和支持，这是不道德的。因而RCTs可能并不是测量有效性的适合方法。而反对者认为对于一个可能无效的干预方法，使用RCTs来研究没有任何问题。
4.2 Mitchell的模式
CISD的支持者们强调Mitchell的模式，那些表明CISD无效或有害的研究都没有严格遵循Mitchell的CISD的模式［37］。众多的研究中进行的是个人干预而非团体干预，干预是面向“一级受害者”，很多研究中CISD是在创伤24~72小时之后才实施的，实施者的素质没有得到保证并且研究中也没有提供详细的干预内容和有效的数据，所以这样的研究是无须考虑的［6］125。
Ekeberg和Hem认为先前的研究有一个严重的问题是各种不同样式的干预都被冠以“debriefing”之名［38］，而混乱和不一致的使用“debriefing”这个标签遍布于各种文献，产生了对研究发现错误应用的可能性［36］。Jacobs等［39］对比了CISD被用于间接创伤受害者和被用于直接受害者的研究，发现CISD有效减少了前者（如紧急机构服务人员，医护人员）的PTSD相关症状；而对于后者（交通事故受害者，仍在医院的火灾受害者），效果令人失望。
对于CISD支持者来说，那些无效性的证据很可能来源于未遵循Mitchell模式的研究，影响结果的变量包括实施时间，参与者个体差异，CISD实施者的经验和素质，施行的是团体或是个人汇报等。而对于CISD反对者来说，支持者们对于Mitchell模式的强调是没有道理的，只有当CISD模式被证实是有效的之后才能抱怨其他研究者背离了这个模式［19］。因此，CISD术语和模式的确立显得很重要。
4.3 疗效的评估
近年来，创伤事件后实施CISD的效果受到广泛的质疑，同时众多研究都以PTSD症状作为判断有效性的标准，而忽略其他的结果指标：心理病理症状，社会经济状况等［1，40］。虽然许多创伤幸存者可能达不到PTSD的诊断标准，但他们也经历着一个持续的痛苦过程。因此还需要考虑更多的评估有效性的指标：焦虑和抑郁水平，酒精滥用，疾病的变化，工作能力，生活质量，人际关系问题等。Deahl等对完成维和任务的英国士兵进行团体汇报的随机控制研究结果表明，CISD有效地减少了士兵们酒精滥用的焦虑水平。因此在测量PTSD症状为主要有效性标准的同时，也应该测量共存的心理病理、行为和社会功能状况。同时，更广泛的评估指标也有助于检查其他任何未曾预料的干预结果［16］。
许多CISD的支持者提出应该把当事人的满意也作为评估有效性的标准之一，这种看法引起了高度争论。在实际的实施中，多数CISD的参与者认为这个过程是有帮助的并表现出较高的满意水平。一些研究表明虽然研究结果指出CISD是无效或有害的，但参与研究的个体对CISD仍然有较高的心理满意水平［28，31-32］。所以，可能的解释是高水平的心理满意度只不过是表达对获得他人关注的感谢；高水平的心理满意度和实际的心理疾病症状，日常工作生活等社会功能状况是无关的。因此，对CISD参与者满意度的测量可能并不是一种客观的结果测量［1，27］。
5 讨论和展望
5.1 基于CISD争论的未来研究方向
多年以来，CISD已经不仅仅是Mitchell所描绘的标准干预技术，还代表了许多不同的东西。以Mitchell的概念为蓝图形成了许多针对不同危机的干预技术，CISD被用于不同场合和团体中，包括创伤受害者、生育后的妇女、癌症病人、自然灾害营救人员、强奸受害者、遭遇创伤性事件或其他有害事件的学校儿童等。在CISD得到广泛应用的同时，也得到了来自不同领域的有效或无效的证据，其有效性的争论也自Mitchell最初提出CISD模式以来一直持续至今而无定论。
在CISD的争论之中产生了一个悖论，CISD反对者认为支持者们需要在证实CISD的有效性之后才能够强调所谓的Mitchell模式或具体标准，才可以以此批判那些反对CISD的结论；另一方面CISD支持者认为那些反对的证据来源于未遵循Mitchell模式的研究，所以那些结论并不可信。事实上，我们可能过分地关注效果，却忽视了批判性的总结和发现，未来的研究可能需要在以下2个方面有所进展：（1） CISD的机制和有效性成分。通常认为CISD效果来源于其在创伤之后立即实施，提供心理社会支持并提供了一个机会来宣泄关于创伤事件的情绪和想法，教导有关创伤的知识并提供压力管理的方法。当前，仍不清楚的是这样一个过程是如何促进改变的，而改变的动力、改变的机制都需要一些令人信服的研究去探索。未来应该做治疗性改变的机制的研究［41］，包括那些常常被看做是不确定的治疗成分［42］。Dyregrov［5］探讨了各种影响debriefing进程的因素特别是团队领导者，并强调应该通过探索和讨论进程问题来提高对debriefing 关键性成分的理解；而Mitchell的CISD模式中早期干预、公开讨论、社会支持、反应正常化和教育等被认为是CISD关键的成分是如何影响CISD的进程和效果，同时这些成分是单个的还是联合的产生作用都需要未来进一步的研究。（2）不同的领域需要特殊的实践指导。为了应对各种公共安全机构和紧急服务机构人员等亚群体的需要，CISD得到发展并呈现多样化。CISD在不同的领域（如法律部门，警察部门，学校，医院等）得到经常实施，但没有具体的针对紧急服务机构指导［37］，也没有好的证据支持其有效性。因此，需要进一步的研究来促进CISD的发展和多样化，通过回顾相关文献并全面研究当前的实际经验，帮助发展一些最佳的实践指导（best practice guidelines）［37］来应对具体实施对象的差异。未来应该针对各种紧急服务机构提供具体的指导，提供最适宜的CISD模式和清晰的框架，以帮助处理机构人员在创伤事件后的反应。这都需要针对不同部门的具体的研究。另外在研究中也应该注意到这样的应用差异，报告结果时应提供详细的干预内容和有效的数据，避免研究结果的潜在的错误应用。
5.2 早期干预的最佳时间
在创伤后的一个特殊时间内施行的干预是有可能阻止至少是减轻创伤后的心理病理反应的，这个时期被认为是创伤后的最佳时间（“golden hours”）。创伤后实施的干预应该在这样一个时期内进行，而早期干预正是基于此被认为可以阻止PTSD的后续发展［43］。
Campfield和Hills的研究支持了即刻的严重事故应激汇报［13］，但实际上他们的研究中干预是针对个人，或2~4人的小团体；另外他们只做了2周的追踪研究而且缺乏控制组，因此其结果值得怀疑。实际上，人们需要一段间歇时间以使创伤事件的影响最小化［44］。在创伤后的几天乃至几周内，个体可能并不希望或并未准备好去讨论在创伤中发生了什么，暂时休息是非常重要的，它可以阻止创伤事件后的压力反应［45］。
鼓励创伤受害者在创伤后立即讨论他们的想法和感受可能是有害的，提供早期心理干预的专业人员需要认识众多创伤幸存者经历了一个痛苦的过程，他们需要时间得以正常康复。CISD暴露了创伤相关的内部或外部刺激可能让受害者缺乏适当的时间来习惯，因此对这些刺激更加敏感。而一个通常的假设是由于CISD过早的促进参与者对创伤情绪的分享而没有充分的后续关怀，导致CISD可能具有长期的相反效果［32］。
总之，创伤后的干预不能干扰自然康复过程，而在确定干预的最佳时间时需要兼顾两方面的因素：一方面应尽可能早的干预以减少痛苦，阻止继发性问题如丢掉工作、人际关系问题、物质滥用；另一方面，紧随创伤后，许多幸存者有其他方面需要优先考虑，例如对身体创伤的治疗、获得亲人的信息、重建安全感、恢复正常生活等。
所以，未来的研究需要找到CISD干预的最佳时间点；同时，需要有效的、可信的RCTs来检验CISD等早期心理干预应该或不应该在创伤后的最佳时间点使用。值得注意的是一些经历创伤事件的人不需要任何干预也可以自然康复；另一些人可能面临更急迫的现实问题：例如生存性需要（吃饭，睡觉等）、治疗身体创伤。另外不同的文化、群体间的差异也非常显著。因此未来的研究还应该关注面对不同群体以及不同创伤事件是否有相同的最佳时间点。
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编辑：靖华
2010-07-26收稿