高渗性非酮症高血糖性昏迷(HNKHC)是糖尿病的一种急性严重并发症，多见于老年人，好发年龄50～70岁，男女发病率大致相同。文献报告约有1/3HNKHC综合征病人无糖尿病病史，本病的预后不佳，死亡率高达40%。小剂量胰岛素双通道补液是治疗本病的关键。2001年12月～2011年12月收治HNKHC患者25例，取得了满意的临床效果，现报告如下。
资料与方法
2001年12月～2011年12月收治HNKHC患者25例，男9例，女16例；年龄61～81岁，平均69岁。17例有明确2型糖尿病史，8例无明确糖尿病史。诱发因素：合并感染20例(其中10例伴肺部感染，8例伴尿路感染，2例伴腹泻)，输入高渗葡萄糖液5例。HNKHC的诊断标准：①随即血糖≥33.3mmol/L；②血浆渗透压≥350mOsm/L；③无明显酮症；④有不同程度的意识障碍。
治疗方法：建立鼻饲管道和两条静脉管道，以便迅速补液。严重患者体内失水量可达体液的25%，据此，根据患者体内水占体重的60%，可估计患者的失水量约为，即病前体重(kg)×0.6×0.25×1000=失水毫升量［1］。一般在头2个小时可每小时补1000ml，以后视病情变化而定，可每4～6小时补1000ml，失水应在24～48小时纠正。①鼻饲管道：老年糖尿病患者，许多合并有冠心病，心功能差，静脉补液不宜过快，胃肠道补液相对安全。温开水鼻饲，100ml/小时，当血钠下降后，可间隔给予粥、菜汤、肉汤、奶等，直至患者清醒后拔除胃管。②静脉管道：建立两条静脉通道，1条通道应用滴注泵，4～12U/小时持续泵入胰岛素［2］；另1条通道应用生理盐水补液，抗生素等药物从此通道注入。当血糖降至13.9mmol/L时，则将生理盐水换为5%葡萄糖液，同时将胰岛素剂量减为2～3U/小时，患者清醒进餐后改为皮下注射胰岛素。补液过程中见尿补钾。
统计学处理：各组观察指标用(X±S)表示，采用差值t检验。
结果
25例患者中，20例患者均于6～12小时内意识转清，12～24小时内临床症状好转，各实验室指标趋于正常。2例患者入院2小时后死于心跳、呼吸停止，3例患者于入院24小时死于感染性休克。治疗后血生化测定指标较治疗前差异有显著性，见表1。
讨论
HNKHC是以严重高血糖、高血浆渗透压、严重脱水、无明显酮症，伴有不同程度意识障碍的临床综合征。HNKHC综合征威胁患者生命的病变是高渗透状态引起脑细胞脱水，单纯补液即可使血糖平均每小时下降1.1mmol/L，因此补液在HNKHC综合征的治疗中至关重要。补液速度应先快后慢，快的前提是无心脏疾病。补液种类首选生理盐水，其渗透压308mOsm/kgH2O，相对患者血渗透压而言是低渗溶液，故可降低渗透压。在补充生理盐水过程中应密切监测血清钠和钾的变化，严防高钠和低钾血症的发生。
HNKHC多见于老年人，许多合并有冠心病，补液速度不能过快，易引起急性左心衰竭，故在静脉补液的同时，建立鼻饲管道［3］，而且口服途径最安全有效，其基本原理是从胃管注入温开水，利用肠黏膜在高渗透压差状态下能迅速吸收水分的生理特点，从而缓解血浆高渗状态。建立鼻饲管道既符合生理状态，又能保持胃肠处于进食状态，促进胃肠蠕动，不致便秘。采用双通道补液的方法，能显著降低病死率［4］。
HNKHC的血渗透压升高主要是血糖升高所致。用胰岛素治疗可使血糖降低，故血渗透压亦降低。现主要采用小剂量胰岛素持续微量泵泵入，应当注意的是血糖不易下降过快，以每小时下降≤5.6mmol/L为宜。
HNKHC患者几乎都有发病诱因，感染是最主要的诱因，治疗开始就给予大剂量有效抗生素治疗，迅速控制感染，同时吸氧、加强支持疗法也是治疗成功的主要措施。
参考文献
1 廖二元,超楚生,主编.内分泌学.北京:人民卫生出版社,2001:1542-1543.
2 Wright AD,Walsh CH,Fitzgerald MG,et al.Low-dose insulin treatment of hyperosmolar diabetic coma.Postgraduate Med J,1981,57:556-559.
3 Larber Dl.Nonketotic hypertonicity in diabetes mellitus.Med Clin North Am,1955,79(1):39.
4 王圣祥,崇相义,高冠起,等.双管补液抢救高渗综合征临床分析.辽宁实用糖尿病杂志,1999,1(3):30-35.