[摘要]目的：通过21例（29颗）年轻恒前牙外伤冠折实例，讨论外伤冠折牙的即刻临床处理方法及效果。方法：对29 颗年轻恒前牙冠折，根据不同情况分别进行了间接盖髓术、活髓切断术、根尖诱导术。术后即刻或1周内采用断冠再接、直接树脂修复、活动义齿对缺损牙行临时冠修复，缺损牙修复后经过至少1年的临床观察。结果：冠折的年轻恒前牙经过相应的牙髓治疗与冠修复治疗，绝大多数患牙取得了良好的治疗效果。结论：年轻恒前牙外伤性冠折，在尽可能促进牙根继续发育的同时，即刻冠修复对于儿童身心健康具有重要意义。
[关键词]年轻恒牙；根尖诱导成型；冠折；冠修复
[中图分类号]R783 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2012）04-0657-02
Clinical evaluation of fractured immature anterior permanent teeth after immediate restoration
CHEN Yong-feng1,MA Zhao-feng1,LI Shi2
(1.Department of Stomatology,Beijing Shunyi Hospital,Chinese Medical University,Beijing 101300,China;2. Department of Stomatology,The 66055th Hospital of PLA)
Abstract: Objective The objective of this study is to discuss the clinical effect of immediate restoration of fractured 29 immature permanent anterior teeth from 21 patients. Methods 21 cases including 29 fractured anterior teeth were treated by indirect pulp capping, partial pulpotomy and apexification respectively.Then,the fractured teeth were restored with esthetic light-cured resin, patients" natural crown and removable prosthesis.All the provisional restorations were observed at least for 1year. Results Fractured permanent anterior teeth were treated endodontically,including 7 indirect pulp capping,19 partial pulpotomy and 3 apexification.During the period of observation,pulpitis occurred from 1 tooth of indirect pulp capping and 2 teeth of partial pulpotomy,and apexification was performed for the 3 teeth.Fracture occurred from 2 light-cured resin restored teeth.The rest restoration presented satisfied appearance and function. Conclusion It is suggested that immediate restoration is important to the fractured immature permanent anterior teeth in prerequisite of maintaining root continuous growth.
Key words:immature permanent tooth;crown fracture;immediate restoration
儿童、青少年喜欢剧烈的活动，但又缺乏运动风险防护意识，因此牙外伤的发生呈上升趋势，而上前牙冠折是牙外伤中最常见的一种[1-4]。由于儿童口腔颌面部及牙根尚未发育完成，此时牙外伤的治疗较成人复杂，除考虑牙根的继续发育外，还应考虑外伤牙齿形态和功能的恢复，也就是间隙管理，即过渡性修复，以便为成年后的永久性修复奠定基础[5-6]。由于外伤后的年轻恒牙需要保存根髓或根尖牙乳头来促使牙根继续发育，使得即刻桩冠修复成为障碍[7-8]。本文对21例患儿，29颗年轻恒前牙冠折病例牙髓治疗后进行自体牙再接，树脂直接修复，活动义齿修复，随访12个月，取得满意疗效，现报道如下。
1 材料和方法
1.1临床资料：2009年8月～2010年7月上前牙外伤冠折来我院口腔科就诊的患儿21例（男16例，女5例），年龄6～10岁，共29颗患牙；X线显示无根折，根尖孔未完全闭合。就诊时间最短为外伤后0.5h，最长为外伤后3天，冠折线位于切端至龈缘不等，需要断冠再接的患儿，游离牙冠保留完好。
1.2主要材料：Filtek Z350 Flowable纳米流动树脂，Adper Single Bond 2粘结剂，3M Z350纳米树脂，35％的Scotchbond 酸蚀剂（3M公司，美国），Vitapex糊剂（森田株式会社，日本），Ionosit-Baseliner光固化复合体垫底材料（DMG公司，德国），Dycal氢氧化钙垫底材料（Densply公司，德国）。
1.3治疗方法
1.3.1牙髓处理：术前应准确判断患牙的牙髓状态，同时还应拍摄术前X线片，并注意牙根的发育状态。根据牙髓暴露与感染情况，分别采用间接盖髓术、直接盖髓术或根尖诱导形成术。对于牙髓暴露＜24h者，采用冠髓切断或根髓切断术；牙髓暴露＞24h者，采用根尖诱导成形术；冠折牙本质暴露或折断，牙髓刺激症不明显者，采用间接盖髓术。
1.3.1.1部分活髓切断术：严格消毒、隔湿，局部麻醉，无菌条件下在近髓处开髓，在此处向周围和深部去除大于2mm的牙髓组织，生理盐水冲洗止血，放置Vitapex糊剂，Ionosit-Baseliner垫底，3M Z350纳米树脂修复。
1.3.1.2间接盖髓术：常规斜面预备，严格隔湿，无菌条件下在近髓处的牙本质断面上Dycal +Ionosit-Baseliner双层垫底，3M Z350纳米树脂修复。
1.3.1.3根尖诱导成形术：常规摄片、开髓、根管预备（注意勿损伤牙乳头及根尖组织)，以3%双氧水及0.9%生理盐水反复冲洗，若患牙有急性炎症，则应开放引流，待炎症消退后，再治疗，根管消毒，以纸尖吸干根管，封入Vitapex糊剂，玻璃离子水门汀封洞。
1.3.2 牙冠形态恢复
1.3.2.1断冠再接：①适应证：发生在冠中1/3以上的冠折及冠中1/3处斜向龈缘的冠根折，断裂牙冠较完整；②操作方法：对冠折牙两端进行牙体预备，即在两个断端的牙本质上制备1mm深度的凹槽，在断端牙釉质边缘制备短斜面。涂布酸蚀剂、粘结剂，将Filtek Z350 Flowable纳米流动树脂涂布于两断面上，涂布的树脂量以两端再接后能自溢出树脂为宜，修去再接断面多余的树脂，使树脂材料光固化，为了增加冠折牙断端的固位力，再用3M Z350纳米树脂对唇面固位，打磨、抛光。
1.3.2.2树脂直接修复术：①适应证：病例选择同于断冠再接，但断冠丢失或碎裂严重者；②操作方法：光固化复合树脂修复与断冠粘结的适应证在理论上相同，采用Z350美学前牙树脂修复，分层堆积，逐层堆积牙本质树脂、牙釉质树脂、切端树脂，打磨、修形，抛光。
1.3.2.3功能性间隙保持器：①适应证：发生在折裂线出现在龈1/3以上或斜向牙龈下方的冠根折；②操作方法：这类病例牙体缺损较大，牙根未形成难以进行修复的年轻恒牙，或牙根形成后牵引之前为防止间隙丧失的冠根折，由于考虑在牙根发育完成以后，需要行桩冠修复才能有足够的修复体固位力，我们均应采取可摘活动义齿恢复缺牙形态与功能，同时又有间隙保持的作用。
2 结果
本研究中，间接盖髓术7颗牙齿，冠髓切断或根髓切断术19颗牙齿，根尖诱导成形术3颗牙齿。经术后1、3、6、12个月的随访观察，1颗牙齿间接盖髓出现牙髓炎症状，2颗牙齿活髓切断术后出现牙髓炎症状。这3例患者均在舌侧面重新开髓，根管清理，做根尖诱导成形术。观察期间，2颗直接树脂修复的牙齿发生折断，其余修复的牙冠断端固位良好，无脱落，无折断缺损，无牙髓炎及根尖炎症状，牙髓活力正常，X线片显示牙根继续发育，无牙根内外吸收。牙冠形态、色泽，光洁度与牙冠折断前无明显改变，患儿及家长对前牙的外形恢复非常满意。
3 讨论
年轻恒前牙外伤导致牙体缺损，不但影响患儿的的生理功能，还可以影响儿童正常的心理、发音、美观[9-10]。一旦发生年轻恒牙冠折，医生多考虑如何促使牙根继续完成发育，往往忽视缺隙的恢复与保持。如未及时对外伤后的年轻恒牙进行间隙管理，会对将来缺损牙永久修复造成困难。儿童混合牙列期本身容易出现一过性牙列拥挤，如果发生牙齿外伤，导致牙体缺损，尤其是牙体大面积缺损，超过邻面外形高点，往往间隙会迅速丧失并导致邻牙向缺隙倾斜，中线偏斜，牙齿排列不齐，咬合关系紊乱，为永久性修复增加了难度[5-6]。由于年轻恒牙牙根尚未发育完成，无论是间接盖髓，直接盖髓或者是根尖诱导形成术，在未明确牙髓最终存活状态及牙根根尖孔封闭的情况下，不能立即行根管治疗后的桩冠修复。因此，无论从恢复牙齿的美观及功能，减少对家长、孩子造成的心理创伤，还是从有利于牙列的发育及成年后的永久性修复，年轻恒前牙外伤后的即刻修复都具有重要意义[11-13]。
当发生牙冠折断后，患儿及家长都希望利用自己的真牙粘结治疗，表现出对断牙再接的渴望。因此，最大限度地利用自体牙再接不仅能在形态上逼真，邻接点、咬合形态更接近自然生理。断冠再接后的粘结强度是临床医生和患者比较关心的问题，我们增加了舌侧凹槽固位、唇侧斜面固位，不仅增加了粘结固位的强度，而且按照前牙美容的技术修复前牙唇面，增加了美观性[6，8]。因此笔者在牙冠断裂后，如果条件允许，尽量采取断冠粘结的方式临时恢复缺损牙齿形态。如果断裂牙冠发生碎裂、丢失，或牙冠缺损较小的情况下，笔者采用前牙美容多色系纳米树脂修复，在美学与粘结强度上同样也取得了比较满意的效果，只是在牙体缺损较大时，恢复牙冠形态较为费时、费力。本组实验2例患儿在树脂修复半年后发生再次折断，均为患儿用该牙咬硬物所致。发生修复体断裂时，我们再次给予缺损牙重新修复。如果患牙发生冠根折，或者折断面处于龈缘以下时，笔者在临床工作中发现，上述两种牙冠修复方式在操作与粘结强度上均存在一定的难度。因此采用临时活动义齿充当缺牙修复的功能，既保持了缺牙间隙，又解决了美观问题。
总之，年轻恒前牙外伤后，除了完善的牙髓处理，使牙根继续形成外，随后的间隙管理，即过渡性修复十分重要，它不仅保持了间隙，恢复了外伤牙的外形和功能，而且对于恒牙的萌出和排列、正常咬合关系的建立、儿童正常心理、行为、性格的形成，以及成年后永久性修复都有十分重要的作用。
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[收稿日期]2011-11-16 [修回日期]2011-12-09
编辑/何志斌