当前位置: 东星资源网 > 中考资料 > 中考语文 > 正文

[腹股沟无张力疝修补术后慢性疼痛的原因及治疗] 腹股沟无张力疝修补术

时间:2019-01-23 来源:东星资源网 本文已影响 手机版

  【摘要】 目的 探讨无张力疝修补术后的慢性疼痛病因及预防治疗。方法 将同期无张力疝修补术与传统的腹股沟疝修补方法进行比较。结果 无张力疝修补术后的顽固性疼痛率为10.3%(15/145),传统的腹股沟疝修补方法疼痛率为11.2%(16/143)。无张力疝修补与传统的腹股沟疝修补相比,术后慢性疼痛的发生率差异无显著性(P>0.05)。结论 无张力疝修补并不一定减少传统的腹股沟疝修补术后慢性疼痛,手术规范操作是预防的关键,治疗应先保守治疗,无效再考虑手术治疗。?
  【关键词】 无张力疝修补; 慢性疼痛?
  【中国分类号】 R63 【文献标识码】 A【文章编号】 1044-5511(2012)02-0386-02??
   腹股沟疝是一种常见病和多发病,人群发病率可达3‰。自上世纪80年代,Lichtenstein[1]介绍了无张力修补的原则以来,无张力疝修补术已经成为腹股沟疝的常规治疗术式, 具有手术创伤小、术后恢复快以及复发率低等优点[2-3]流行至今。我院从1998年2月-2008年10月实施无张力疝修补术随访的145例中,发生复发、慢性疼痛、睾丸萎缩、射精疼痛等各类并发症,其中慢性疼痛15例,比例高达10.3%,特将原因分析如下。?
  1.资料与方法?
  1.1一般资料:收集我院2002年-2011年10月间腹股沟疝手术后随访288例的资料,其中无张力疝修补组145例,男性131例,女性14例。平均年龄 (55.2±4.5)岁,中位年龄56.22岁;传统疝修补组随访143例,男性128例,女性15例,平均年龄 (63.2±5.6)岁,中位年龄64.5岁。依据中华医学会外科学分会疝和腹壁外科学组腹股沟疝分类方法[4],Ⅰ型疝121例,Ⅱ型疝105例,Ⅲ型疝37例,Ⅳ型疝25例。?
  1.2方法:①手术方法:(1) 传统疝修补:采用Bassini及Shouldice手术。(2)无张力疝修补 腹股沟韧带上方斜切口,切开腹外斜肌腱膜至浅环,分离切开之两叶,下外叶分离至腹股沟韧带和髂耻束,上内叶分离至腹横肌和腹内斜肌。纵行切开提睾肌寻找疝囊。较小的疝囊直接内翻入腹腔,较大的疝囊作疝囊横断内翻入腹横筋膜后方,远端疝囊止血后旷置。直疝疝囊直接还纳入腹腔。探查股疝则切开腹横筋膜。腹沟疝修补用网片内侧端剪成与腹股沟管内侧端形状一致的圆弧形,外侧端剪开制成两个尾端。网片缝合固定于精索后方,加强腹股沟管后壁。网片内侧端用单股不吸收线缝合在耻骨上的腹直肌鞘,下缘与腹股沟韧带和髂耻束行连续缝合至深环口外侧,网片上缘与联合肌腱行间断缝合2针。网片2个尾端环绕精索后交叉固定于腹股沟韧带。网片缝合固定后放回精索,依次缝合切口各层。?
   疝环充填式无张力修补术:除上之外,在把疝囊经内环返纳回腹膜腔后,把已成型的伞样补片经内环置入腹膜前间隙。?
  术中神经处理:本组有115例次暴露并保护髂腹股沟、髂腹下和生殖股神经。30例未暴露和保护上述神经。?
  ②随访方法:采用电话回访和门诊随访相结合完成调查表,随访时间至少1-2年。随访内容主要包括术后并发症、术后疼痛以及是否复发等。术后疼痛以及生活质量方面调查患者主要回答:A.在休息时经常感觉手术区域疼痛(是、否); B.在一般活动时(如步行,爬楼梯,驾车等)经常感觉疼痛(是、否);C.在重体力活动时(如跑步,性生活,举重物等)经常感觉疼痛(是、否);对明确表示有疼痛的患者给予疼痛评分尺评分(0~10分,依次递增: 0分示无疼痛, 5分示中度疼痛, 10分示剧烈无法承受的疼痛)。?
  1.3 统计学处理:所有数据采用SPSS12. 0统计软件进行,数据分析采用t检验及X?2检验,检标准为P0.05)。术后随访存在持续性腹股沟区、和(或)大腿内侧、和(或)会阴部的刺激性疼痛,在无张力疝修补组中15例,占10.3%,腹股沟切口持续性灼痛6例,腹股沟切口伴大腿根部区的皮肤放电样痛4例,耻骨结节处的刺激痛3例,射精痛1例,腹股沟及睾丸刺痛伴睾丸萎缩1例。传统疝修补组16例,占11.2%。见下表。二者之间差异无显著性(P>0.05)。?
  ?
  3.讨论?
   传统的腹股沟疝修补术主要缺陷是高张力的缝合以及未能有效行腹横筋膜修补,无张力疝修补加强了腹横筋膜的强度和避免了高张力缝合,修复了疝发生的解剖学缺陷,所以术后复发率下降[5]。无张力疝修补术是一种利用人工材料进行疝修补的新方法,它以原位、无张力、操作简单、术后疼痛轻微、复发率低、并发症少,而逐渐被广泛采用。我院从1998年开展此项手术,发生了疼痛、复发、睾丸萎缩、射精疼痛等并发症多例,其中顽固性疼痛15例,占无张力疝修补随访145例的10.3%。澳大利亚的Zib等[6]在Medline、EMBASE和Cochrane数据库中有关疝手术的文献统计,无张力疝修补术后顽固性疼痛的发生率高达6%~12%。美国在1996年估计进行了696,000例腹股沟疝修补术,术后慢性疼痛发生率为5%~15%,这意味着每年有34,800人发生慢性疼痛,对这样一种良性疾患,这是一个巨大的数目。Heise[7]也认为无张力疝修补没有减少传统的疝修补偶尔发生的这种术后疼痛综合征。?
  一般认为:疝修补术后的慢性疼痛是指在手术后持续存在(常大于3个月),范围往往超越手术累及的疼痛区。疝修补术后神经损伤有原发的(如神经的直接损伤)和继发的(如外部的压迫)。在大多数病例中常见的原因有神经被缝扎或补片移位、纤维粘连牵扯、神经横断后形成神经瘤等。Starling等认为疝修补术手术区纤维粘连牵扯、卡压神经会导致神经损伤。因为长时间对神经的压迫会导致神经组织改变,包括脱髓鞘、轴索损伤和沃勒变性。神经横断可导致创伤性神经瘤。?
  如何消除和缓解无张力修补术的术后疼痛是无张力疝外科亟待解决的问题。我们的体会是:①术中分离探查要轻柔仔细,不要做无谓的钝性分离,避免应用弯钳大块钳夹组织,尽量采用锐性分离和应用Alice钳提拉或悬吊软组织;②年轻患者大多痛觉的阈值较低,而且局部肌肉相对发达,应避免过度分离和对局部肌肉的撕裂,在固定平片时要避免缝合到神经丰富和高度敏感的耻骨结节和耻骨的骨膜上;③复发腹股沟疝由于局部层次混乱,可能导致组织的缝合层次交错,术后局部应力混乱,导致疼痛顽固且剧烈;④局部神经误扎或切断后断端形成"神经瘤",可导致术后持久的疼痛甚至放电样疼痛;⑤浸润麻醉时,局部的肌肉松弛不够,分离时损伤重,容易拉伤肌肉和神经,甚至导致术后局部肌间血肿或感染,引起术后长时间胀痛。在行无张力疝修补术时,同样需注重对神经的保护。合理裁剪补片、充填物,补片过大易扭曲,过小易产生张力,充填物过长会压迫精索血管;固定置入物要确切,也需避免误将神经缝扎内。要避免把补片逢扎到高度敏感和丰富神经分布的耻骨结节和耻骨的骨膜上,而是固定在该处的腱膜组织上。避免损伤生殖神经、髂腹下神经、髂腹股沟神经,保护生殖神经只要在精索从腹股沟管底部游离时不破坏提睾肌即可。 ?
  现在报道的无张力疝修补术后疼痛的治疗一般有:心理治疗、针灸、神经阻滞、注射与口服药物联合应用、手术治疗[8-10]。心理治疗对异物感和精神因素造成的疼痛有一定疗效;针灸、神经阻滞、注射与口服药物联合应用等办法能对急性期疼痛有所缓解,对慢性疼痛无法起到根本的治疗作用。手术治疗方式有神经松解术、神经修复术(一期缝合或移植)和神经切除或切断术。神经松解术适用于神经受压而非损伤的情况,但对长时间疼痛病人效果差;神经切除术是以丧失感觉功能来缓解疼痛。Heise对117例术后腹股沟疼痛的患者行手术探查,并对其中20例做补片切除或(和)神经切除,发现神经切除优于单纯的补片切除。目前再手术治疗一般采用神经离断,术前定位应考虑先行神经阻滞,力争确定受累神经,盲目手术预后差。神经探查可能造成对原先修补的破坏性解剖,不宜采用。刘冰等[10]主张在受累神经干进入疤痕区前的切除将提高手术成功率,国外也有人采用腹膜后外侧途径分离切断受累神经。对浅表易见的神经牵拉、压迫,也可只行神经松解。?
  综上所述,无张力疝修补以操作简单、康复时间短、复发率低、并发症少而逐渐普及.但因具体操作细节不够规范,使得其疼痛的发生率较高。本组中慢性疼痛的发生率与传统方法相近,可能是以上多种因素造成,需引起临床医生的关注。慢性疼痛应先保守治疗,无效再考虑手术治疗。??
  
  
  参考文献
  [1] Lichtenstein IL,Shulman AG,Amid PK,et al.The tension-free hernioplastry.Am J Surg 1989;157:188-193.?
  [2] MahabierC,Dawson I,HopWC, et a.l Spinal or local anesthesia in lichtenstein hernia repair: a randomized controlled trial[J].Ann Surg,2008, 247(3): 428-433.?
  [3] ZeybekN,TasH, PekerY, et a.l Comparison ofmodified darn repair and Lichtenstein repair of primary inguinal hernias[ J]. J Surg Res,2008, 146(2): 225-229.?
  [4] 中华外科学会外科学分会疝和腹壁外科学组.成人腹股沟疝、股疝和腹部手术切口疝手术治疗方案(2003年修订稿)[J].中华外科杂志, 2004, 42(7): 834.?
  [5] BisgaardT, Bay-NielsenM,KehletH.Re-recurrence afteroperation for recurrent inguinal hernia.A nationwide 8-year follow-up study on the role of type of repair[J].Ann Surg, 2008, 247(4): 707-711.?
  [6] Zib M,Gani J.Inguinal hernia repair:where to next[J]ANZ J Surg,2002,72(8): 573-579.?
  [7] Heise CP,Starling JR.Mesh inguinodynia:a new clinical syndrome after inguinal herniorrhaphy[J] J Am Coll Surg,1998,187(5):514-518.?
  [8] 时德.腹股沟疝修补术后慢性疼痛.咸宁学院学报(医学版) , 2005, 19(2): 77-79.?
  [9] 毕建威,张少波,魏国,等.腹股沟疝术后顽固性疼痛的处理.外科理论与实践, 2002, 7(6): 459-460.?
  [10] 刘冰,黄田,刘水锋,等.神经束切断治愈腹股沟病无张力修补术后疼痛1例.中国实用外科杂志, 2001, 21(2): 81.

标签:腹股沟 术后 修补 疼痛