【中国分类号】 R73 【文献标识码】 A【文章编号】 1044-5511（2012）02-0416-02?? 1不孕症的概念? 不孕：指没有受孕能力，根本不能生育下一代。?
不育：指实际上或临床上未能生育，生育下一代的能力受限。?
1.1不孕症的定义:根据WHO科学小组的建议，进行不孕症标准化流行病学调查需对几种生育状态作如下的定义。?
(1)原发不育，一对夫妇暴露于妊娠危险下（希望妊娠、未避孕、正常性生活）2年或者2年以上未妊娠。?
(2)继发不育：既往妊娠过，暴露于妊娠危险2年或2年以上，未能再妊娠（哺乳期的闭经不计算在内）。?
(3)妊娠荒废：一对夫妇受孕，但不能生育活婴，如习惯性流产。?
(4)生育状况不明，没有暴露于妊娠危险人群，如两地分居、采取避孕或哺乳状态等。?
1.2年限标准问题:在不育的定义中，暴露时间规定为2年。但是在临床上，为了早诊断、早治疗，世界卫生组织1995年编《不育夫妇标准检查与诊断手册》将不孕症的临床标准定为"一年"。?
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1.3不孕症的病因学调查和分类:对病因学调查的分类主要集中在下列几方面：（1）排卵因素；（2）输卵管因素；（3）宫颈因素；（4）男性因素；（5）不明原因。?
各地区女性不育的病因分析 ?
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男性不育的病因分布 ?
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2输卵管性不孕?
2.1慢性输卵管炎:输卵管阻塞或通尔不畅是女性不孕症的重要原因，约占1/3。病变原因以炎症为主，但非炎症病变率却在逐渐地增加，也不可忽视。?
2.2病因:炎症：因不孕前来就诊属输卵管炎病变者皆为慢性输卵管炎。其形成可由急性输卵管炎治疗不彻底或不及时而导致输卵管粘膜粘连或盆腔炎。也可是外阴阴道上皮和（或）子宫内膜局部形成病灶而引起上行感染，形成慢性输卵管炎阻塞输卵管通道（如不全流产、残留胎盘引发炎症）。个别带宫内节育器者，继发慢性输卵管炎而无急性输卵管炎临床表现，或是为亚临床感染，引起输卵管粘膜不同程度的粘连。输卵管炎还可由于输卵管周围器官或组织炎症继发，尤其是在输卵管伞部或卵巢周围形成炎症粘连，使伞无法拾卵，如化脓性阑尾炎、急性肠憩室炎及结核性腹膜炎。?
致病菌有细菌、病毒、原虫、支原体，其中以细菌感染为最多。?
2.3临床表现:(1)病史和症状 可有或无急性盆腔炎史、阑尾炎史。流产后和产褥后所致者，详细流产后及分娩后情况。急性淋病性输卵管炎所致腹痛，常伴有色性尿道炎史，即尿痛、尿频、尿急等。（多有下腹坠胀样不适，腰骶部隐痛，下腹怕凉）。(2)妇科检查：一般慢性输卵管炎多无腹部压痛。妇查子宫外，双仙附件有无压痛及增厚或包块情况。?
2.4诊断检查:输卵管通液；X线下子宫输卵管造影；子宫输卵管超声检查；腹腔镜，宫腔镜检查。?
2.5治疗:首先应询问病史，明确阻塞部位及阻塞情况，常用治疗方法，灌肠，盆腔注射，疏通及通液治疗，结合中西医抗炎治疗及理疗。?
3排卵障碍?
3.1病因:造成无排卵的病因相当复杂，其临床表现不一，除下丘脑、垂体、卵巢直接与其有关外，甲状腺、肾上腺等脏器的功能状态也参与了无排卵的发病。?
(1)下丘脑性无排卵:器质性因素所致的无排卵。功能性因素：a、精神疾病或过度紧张致下丘脑GnRh脉冲式分泌功能障碍――垂体分泌Gn异常，FSH与LH平衡失调，LH峰消失。b、体重过轻或过重。C、剧烈运动――干扰下丘脑GNRH的脉冲式分泌，引起下丘脑――垂体――肾上腺功能增强，HPOA功能抑制致可逆性排卵障碍及闭经。D、神经性厌食（下丘脑受抑制可导致闭经）。E：药物因素，长期服用氯丙嗪、避孕药等药物，可抑制下丘脑分泌GNRH，引起无排卵。?
(2)垂体功能障碍引起无排卵:垂体肿瘤：约占颅内肿瘤7%-10%，组织学上主要为无功能性腺病瘤及催乳素腺瘤。若为PRL腺瘤，表现为血PRL升高、闭经、溢乳等。垂体损伤：由于缺血、炎症、放射线及手术等破坏了垂体前叶的功能，常见的为席汉综合症。?
4多囊卵巢综合征?
多囊卵巢综合征（PCOS）是高雄激素性无排卵不孕的最常见原因，是一种多病因，临床表现多态性的综合征。 ?
4.1发病机制:PCOS是以双侧卵巢呈多囊改变，伴不孕、多毛、痤疮、月经紊乱的一组症候群，病因涉及中枢神经系统，下丘脑-垂体、卵巢（H-P-O）轴，卵巢内局部因素，肾上腺，胰岛素及遗传，环境污染物和饮食肥胖等多方面因素，至今病因不明。目前认为PCOS发病是多机制的。首先H-P-O的功能紊乱是PCOS病理生理变化之一，主要表现在促黄体生成激素（LH）分泌过多，从而引起卵泡膜细胞雄激素过度产生，以及卵泡刺激素（FSH）不足，导致颗粒细胞合成雌激素无周期性和慢性无排卵。另外，卵巢内自分泌和旁分泌激素的调节也在PCOS的发生发展中起相关作用。?
4.2诊断:(1)排卵稀发或无排卵。高雄激素血症的临床和（或）生化体征。多囊卵巢。以及排除其他病因（先天性肾上腺皮质增生，分泌雄激素的肿瘤和库欣综合症）?
4.3 PCOS合并不孕的治疗:(1).药物治疗:氯米芬（CC）根据PCOS是属有一定内源性E水平的排卵功能障碍，因此雌激素拮抗剂氯米芬属PCOS促排卵的首选药物。用法：MC3天或5天开始，口服CC50-200mg，连服5d，妊娠率30-40%。排卵率约75-90%。机理：CC刺激丘脑下部GNRH释放，间接增加FSH的分泌，促使卵泡发育。CC在增加FSH分泌的同时也增加LH的分泌，过多的LH影响卵子质量，从而导致患者排卵率高而妊娠率低。?
5复发性自然流产病因分析?
自然流产是指妊娠28周以前终止，胎儿体重在1000g以下者，发生率为15%-20%。如自然流产连续发生2次或2次以上可称为复发性流产。发生率约1%。如连续发生3次或3次以上又称为习惯性流产。复发性自然流产的临床经过与一般自然流产相同，每次流产常发生于相同妊娠月份。孕12周之前发生的称为早期复发性流产（ERSA），孕12-28周间发生的称为晚期复发性流产（LRSA）。?
连续发生3次自然流产的发病率为0.4%-1.0%，连续发生2次的则为5%。一般认为自然流产的发生率在10%-18%之间。近年来认为其发病率远远高于15%，如果将受精卵着床后月经前发生的隐性流产包括在内，发病率则高达50-60%。?
5.1染色体异常:是流产的主要原因，染色体异常包括数量异常及结构异常两大类。近年来从流产物的遗传学研究显示，早期自然流产染色体异常为50%-60%。夫妇中如有一人染色体异常它可传至子代，或异致流产或反复流产。另一种导致胚胎早期死亡的是单基因突变或DNA丢失，父母双方往往染色体核型是正常的，因合子致死基因突变而流产的流产可发生于妊娠的任何阶段，但以妊娠早期最为多见。数量上的异常可分为非整倍体及多倍体，结构上的异常。染色体异常导致有缺失、易位、倒置及重叠4类，其中易位及倒置在流产物的染色体结构异常中最为常见。?
5.2内分泌因素:胚胎着床及其继续发育，依赖于复杂的内分泌系统彼此协调，任何一个环节失常，都可致流产。复发性自然流产约20%-25%的原因是内分泌异常，主要有孕酮不足，甲状腺功能障碍及糖尿病等。?
(1)黄体功能不全。主要表现为产生孕激素不足与黄体维持的时间不足。约25%-60%的ERSA妇女有黄体功能不全。?
(2)雌激素低下与子宫内膜反应不良。子宫内膜反应不良又称假性黄体功能不全或不协调黄体期综合症，其与黄体功能不全在组织学上表现相似，但实质截然不同。?
(3)甲状腺功能障碍。甲状腺功能低下与亢进均与ERSA有关。?
5.3解剖因素:包括先天性子宫发育异常、宫颈机能不全、宫腔粘连、粘膜下肌瘤及乙烯雌酚暴露引起的子宫异常等。解剖因素引起的流产一般发生于极早期或在中孕期。主要原因为宫腔狭小，血液供应不足和宫腔内环境不良。?
(1)子宫畸型。人类子宫由双侧肾旁管（米勒管）融合而成，如融合不完全或不融合，可发生不同类型的畸型。常见的子宫畸型有纵隔子宫、单角子宫、鞍形子宫、双角子宫、双子宫等。发生率约12-15%。(2)宫颈机能不全。可因先天性发育异常或继发于分娩、手术产、宫颈锥切及人工流产引起的宫颈损伤。尚有部分原因不明。宫颈机能不全在复发性自然流产患者中的发生率约为3-5%。(3)宫腔粘连。(4)子宫肌瘤。?
5.4全身性疾病:感染性疾病可引起ERSA。约0.5-5%的复发性流产由感染引起，如已知的弓形体病、单纯疱疹、人支原体及解职支原体、巨细胞病毒均可导致流产。?
5.5环境因素:导致复发性流产的环境因素很难确定，但生育期妇女仍应尽量避免环境中潜在的这些危险因素。环境中的不良因素、农药等化学物质的过多接触，均可引起流产，对放射线的过量暴露、严重的噪音和振动、过重的体力劳动等；酗酒可引起ERSA。?
6男性因素 ?
因为在不育夫妇中，男性因素几乎占到一半，所以从事不孕症治疗专业的妇产科医生，应掌握或熟悉有关男性检查项目，如查体、精液分析、精子抗体检测等，一边分析其结果，做出明确的诊断和治疗方案。?
6.1精液分析:采集标本：采集精液标本必须先禁欲5天，包括无遗精和手淫。最好让病人在一安静房间中自己用手淫法采集，将精液收集于一个干净的广口瓶内。受精者的精子生成在一段时间内会有变化，其变化范围有时可较大，故精液检查要在两周内重复2-3次，仅凭一次标本不能做出精液结果的诊断。?
6.2男性生育能力低下的原因:(1).精索静脉曲张：精索静脉曲张是男性生育能力低下的常见原因。精索静脉曲张可引起少精症或精子计数正常，但活动力低下。(2)睾丸衰竭：睾丸衰竭的原因很多，如克氏综合征、幼稚型睾丸综合征和流行性腮腺炎引起的睾丸炎所致双侧睾丸萎缩，都表现为明显缩小的或称花生米样的睾丸。克氏综合征的表现是血清FSH值升高，精子缺乏，染色体核型为47XXY，常为特殊的?高体型或女性乳房。(3).内分泌异常：虽然内分泌异常的诊断，需要经过实验室的检测才能最后确定，但第一步仍需临床上的仔佃观察。如甲状腺功能低下，表现为畏寒、嗜睡、乏力、体重增加、皮肤干燥、眉毛外侧部分脱落、反射迟钝和粘液性水肿。先天性肾上腺增生症：最初的表现是儿童期第二性征发育形成假性早熟，随之骨骺早闭导致身体短小。(4)隐睾症：隐睾症是指睾丸迟至5-7岁下降或经激素治疗或手术后才下降者。隐睾症者的睾丸体积小或不在阴囊中，如果是双侧则无精子。(5).输卵管梗阻：原因有附睾感染、输精管切除术后、先天性无输精管。(6).射精障碍：射精障碍有两种，一种是功能性不射精；一种是逆行射精至膀胱。功能性的原因有阳萎、尿道下裂、手术或药物（包皮切除术后感染结疤、长期服用抗高血压药或安定者）。(7)精液异常：包括量、密度、动力、液化时间等的异常。约占男性生育能力低下的12%。(8)其它原因：情绪紧张、吸烟、过量饮酒、睾丸受热等。原因不明：经过全面检查，目前尚找不到原因者，约占男性生育能力低下的10%以上。