摘要：目的 探讨后腹腔镜输尿管上段切开取石术的技术要点和临床疗效。方法 回顾性分析后腹腔镜治疗输尿管上段结石42例临床资料。结果 41例患者手术取石成功，1例单侧2个结石，近端结石因患者体位改变上移至肾盂，后经ESWL治疗排出。术后随访6～12月，经B超复查患侧肾输尿管积水均明显好转。结论 后腹腔镜输尿管上段切开取石术是一种安全有效的微创技术。可作为开放手术或其他微创方法的替代或补充。
关键词：后腹腔镜；输尿管上段；结石
中图分类号：R1693
文献标志码：A
文章编号：1672－4208(2012)06－0076－02
我院于2009年7至2011年7月采用后腹腔镜对42例输尿管上段结石行切开取石术，疗效满意，现总结报道如下。
1 临床资料
本组42例，男性28例，女性14例。左侧25例，右侧17例。年龄32～73岁，平均46岁。患者术前均经B超，泌尿系平片+静脉尿路造影(KUB+IVU)或CT确诊为输尿管上段阳性结石，其中合并肾积水34例，肾结石10例，肾功能不全6例，2个以上结石3例。12例行体外冲击波碎石术失败，4例曾行输尿管镜气压弹道碎石术失败。结石直径1.2～2.6cm。
2 手术方法
本组病例均采用气管插管下全身麻醉，取健侧卧位，腰部垫高。于腋后线第12肋缘下方一横指作1.5cm皮肤切口(A点)，钝性分离肌层，弯钳穿破腰背筋膜，示指向腹侧推开腹膜，插入气囊扩张器，充气建立后腹膜腔隙。于腋中线髂嵴上方一横指(B点)和腋前线肋弓处(C点)穿刺，A、B点置入10mm Trocar，C点置入5mm Trocar，导入操作器械，维持气压12～14mm Hg。分离腹膜后脂肪，紧靠背侧打开肾周筋膜，显露肾下极，沿腰大肌表面向深面游离，分离输尿管，用输尿管抓钳夹住结石近端输尿管，防止结石上移，在其膨大部位钳夹确定结石位置。用电钩于结石处纵行切开输尿管壁，松动结石并取出。经输尿管切口置入双J管，根据切口位置调整双J管位置，4－0可吸收线间断缝合输尿管切口，一般根据术中切口大小缝2-4针。检查有无明显活动性出血，后腹膜腔留置引流管。
3 结果
41例患者手术取石成功，手术时间40～120min，术中出血量20～40mL，1例单侧2个结石，近端结石因患者体位改变上移至肾盂，后经体外冲击波碎石术(ESWL)治疗排出。术中腹膜破裂3例，皮下气肿5例，术后保守治疗后恢复。37例术后3～5天拔除后腹膜腔引流管，5例发生漏尿者延期4～9天拔除，术后住院时间7～15天。术后1月经膀胱镜拔除双J管。术后随访3～12月，经B超复查患侧肾输尿管积水均明显好转。
4 讨论
输尿管结石是泌尿外科常见疾病，目前输尿管上段结石的外科治疗方法主要包括体外冲击波碎石术(ESWL)、输尿管镜取石术(URL)、经皮肾微穿刺造瘘取石术(PNL)、开放或后腹腔镜输尿管切开取石术。随着泌尿外科的发展，微创技术越来越受到重视，后腹腔镜属于微创手术的一种，相对传统的开放手术，后腹腔镜输尿管切开取石术因其失血量小、伤口疼痛轻、恢复快、住院时间短，而更容易被患者接受。其适应症包括：(1)ESWL、输尿管镜和PNL取石失败的输尿管结石。(2)合并输尿管或邻近组织其他病变需要同时处理。(3)直径大于1.5cm，需行多次ESWL或输尿管镜诊疗，或输尿管扭曲估计ESWL或输尿管镜治疗困难。
总结本组42例后腹腔镜输尿管切开取石术经验，快速准确的找到结石位置是手术成功的关键。术前根据影像学资料明确结石与体表标志的距离关系，术中打开肾周筋膜，暴露肾下极，在此水平沿腰大肌找寻输尿管，往往结石段输尿管多膨大，其上的输尿管多扩张，其下的输尿管变细，用抓钳固定结石上段输尿管，钳夹确定结石位置，防止结石上移至肾盂。本组中有1例因单侧2个结石，术中1个结石上移，术后留置双J管经ESWL治疗，结石排出。
尿漏是后腹腔镜输尿管切开取石术最常见的并发症。本组5例发生漏尿，引流后都自行停止，延期4-9天拔出后腹膜腔留置引流管。NUALONG等报道一组腹腔镜输尿管切开取石术，未缝合输尿管切口。术后40％输尿管漏尿。张旭等报道25例行后腹腔镜输尿管切开取石术，全部留置双J管和切口缝合，术后无1例发生漏尿，笔者认为缝合输尿管切口，留置双J管可以明显降低术后尿漏的风险。
总之后腹腔镜输尿管切开取石术是一种安全有效的微创技术，对于体积较大、质硬、嵌顿时间久的输尿管上段结石更具优势，可作为开放手术或其他微创方法的替代或补充。作为临床医生应结合不同病人的不同情况，选择最佳的手术方式。