[摘要] 目的 探讨彩色多普勒超声在早期诊断妊娠滋养细胞肿瘤的应用价值及疗效观察。 方法 对我院132例妊娠滋养细胞疾病患者彩色多普勒超声进行回顾性分析，其中，葡萄胎68例，侵蚀性葡萄胎58例，绒癌6例，结合化疗及血清绒毛膜促性腺激素（HCG）下降情况进行对比。 结果 不同类型的滋养细胞疾病超声图像特征不同，滋养细胞肿瘤治疗中超声图像随着血清HCG下降而改善。 结论 彩色多普勒超声在早期诊断滋养细胞肿瘤，指导治疗及监测化疗效果方面有十分重要的价值。
[关键词] 妊娠滋养细胞肿瘤；彩色多普勒超声；人绒毛膜促性腺激素
[中图分类号] R737.3[文献标识码] A[文章编号] 1673-7210（2012）03（a）-0081-02
妊娠滋养细胞疾病是一组源于胎盘滋养细胞的疾病，好发于生育年龄妇女，根据其增生程度、有无绒毛及侵蚀能力，将其分为葡萄胎、侵蚀性葡萄胎、绒毛膜上皮癌、胎盘部位滋养细胞肿瘤，后3种病变称为滋养细胞肿瘤（gestational trophoblastic neoplasia，GTN）[1-3]。只要治疗得当和及时，近98%以上的患者可治愈[1]。但是，尽管滋养细胞肿瘤是一种可治愈的肿瘤，仍有部分患者由于诊断的拖延、化疗药物选择不当或化疗药物未足量足疗程应用，导致肿瘤细胞远处播散，影响治疗效果，使病情进一步恶化而死亡。因此，重视滋养细胞肿瘤的早期诊断与治疗至关重要。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2000年1月～2009年12月在我院妇科治疗的滋养细胞疾病患者132例，年龄20～52岁。葡萄胎68例，其中部分性葡萄胎3例，均行刮宫术，由病理诊断证实；侵蚀性葡萄胎58例，其中 2例为50岁以上妇女，因子宫穿孔急诊行全子宫+双附件切除，另有6例为45岁以上妇女，行全子宫切除后病理证实；绒癌6例。上述GTN患者中7例合并肺转移，所有GTN患者均给予单药或双药化疗，其中3例出现耐药后使用三药联合化疗达治愈，2例转上级医院行AMA-CO方案化疗，未回我院复诊。
1.2 仪器与方法
仪器为美国通用公司GE超声诊断仪。
2 结果
2.1 妊娠滋养细胞疾病在超声图像的表现
2.1.1 完全性葡萄胎典型的超声图像子宫明显大于相应孕周，宫腔内充满不均质密集状或短条状回声，呈“落雪状”，水泡较大可形成大小不等的回声，呈“蜂窝状”，部分患者可见片状无回声区或均匀的弱回声，为出血坏死灶。可伴有一侧或双侧附件单房或多房囊肿。宫腔内异常回声与子宫壁界限明显，子宫壁血流显示正常（图1）。少数非典型的葡萄胎表现为子宫无增大，妊娠囊内有不规则回声光斑，未见胚胎组织及原始心血管搏动或仅表现为空孕囊，易误诊为过期流产或不全流产。
2.1.2 部分性葡萄胎典型的超声图像表现为子宫稍增大或与停经月份相符，宫腔内可见由水泡状胎块引起的超声图像改变及胎儿或羊膜腔。
2.1.3 妊娠滋养细胞肿瘤的超声图像表现为子宫肌壁血流异常丰富，沿子宫浆膜下呈线状分布，在双侧宫角处集中，子宫肌层内可见不均匀高回声区域或团块，形态不规则，边界不清且无包膜。部分病例子宫肌层内见大小不等的不规则液性暗区，暗区孤立或相互沟通，形如“沼泽池”，浸润灶范围广，无明显界限。彩色多普勒血流成像（CDFI）显示暗区内可见丰富的血流信号，可形成动静脉瘘，阻力指数（RI）常＜0.4（图2）。病灶穿破子宫者宫旁可见浸润性包快，多伴有双侧黄素囊肿，侵蚀性葡萄胎与绒癌声像图无明显差别。
2.2 彩色多普勒超声在早期诊断GTN中的价值
在本研究中，58例侵蚀性葡萄胎患者中，有17例在我院葡萄胎清宫术后1～2个月定期行HCG及彩色多普勒超声检查时发现子宫肌层回声不均，有丰富血流信号，且血清HCG下降不满意，年龄均在20～40岁，给予单药化疗，治疗期间15例均经临床诊断为侵蚀性葡萄胎，另2例HCG下降良好，作为葡萄胎高危因素行2个疗程预防性化疗后结束治疗。其他47例妊娠滋养细胞肿瘤患者为外院初治，因血清HCG下降不满意或治疗后复发，转入我院治疗。这些患者在治疗过程中随着血清HCG下降，彩色多普勒超声形态表现亦有明显改变，主要表现在子宫肌层不均质的病灶逐渐变小至消失，肌层内血流信号逐渐减少，RI渐升高。但部分患者声像图恢复较血清HCG下降慢，其中3例患者血清HCG降至正常后巩固治疗2～3个疗程后，子宫肌层仍残留小病灶或肌层回声欠均匀，血流信号较丰富，停药后观察约2～3个月声像图恢复正常。黄素囊肿随血清HCG下降及子宫内病灶缩小渐缩小，并逐渐消退。
3 讨论
在我国葡萄胎发生率约为（7.8/万），大多数葡萄胎可经清宫治愈，但仍有15%~25%的病例可进展为GTN[4-5]。至于哪些患者会在葡萄胎妊娠后发生GTN，一直是未能解决的问题[5]。随着氟尿嘧啶、更生霉素等对滋养细胞肿瘤敏感的化疗药物应用于临床，GTN 治愈率明显提高，可达80%~90%，使其成为人类最早得以治愈的恶性肿瘤之一。Berkowitz等[4]报道临床上无转移低危、有转移低危以及高危患者，对一线治疗的耐药发生率分别为10%~20%、30%~50%和20%~30%，初始缓解后的复发率分别为2%、4%和13%。而耐药与复发甚至死亡病例也成为该肿瘤尚未解决的难题，临床工作中由于临床医生处理GTN疾病的经验不同，对滋养细胞肿瘤患者治疗过程中化疗药物的选择、疗程次数均有明显的不同，相当一部分耐药与复发病例与临床医生的经验少有关，所以治疗中除了对滋养细胞肿瘤患者采取敏感、有效的化疗药物进行足量、足疗程的治疗外，加强对滋养细胞疾病的认识，重视滋养细胞肿瘤的早期诊断与治疗，对预防耐药与复发也是至关重要的。
完全性葡萄胎患者除有停经史、不规则阴道出血、子宫异常增大、变软、明显升高的血清HCG水平等典型临床表现外，在超声图像上亦有其特殊表现。而部分性葡萄胎除阴道出血外，临床表现及超声图像均不典型，但通过病史及血清HCG检查，能做出比较明确的诊断。滋养细胞肿瘤除依据病史、血清HCG水平及典型临床表现外，在早期即可出现特殊的超声图像，在滋养细胞肿瘤的早期治疗及化疗效果的监测、预后的判断上，有着重要的意义。
侵蚀性葡萄胎与绒毛膜癌的诊断主要依靠病理诊断。侵蚀性葡萄胎的镜下特点：水泡状组织侵入子宫肌层或血管，可见绒毛结构及滋养细胞增生和分化不良；绒毛膜癌镜下特点：细胞滋养细胞和合体滋养细胞成片高度增生，排列紊乱，广泛侵入子宫肌层并破坏血管，而不形成绒毛或水泡状结构。但临床上大多数的病例是依靠临床诊断，即葡萄胎排空后，①血HCG测定4次其呈平台状态（±10% ），并持续3周或更长时间，即1、7、14、21日；②血HCG测定3次升高（≥10%），并至少持续2周或更长时间，即1、7、14日；③HCG水平持续异常达6个月或更长；④组织病理学诊断[6]。而在滋养细胞肿瘤患者中，超声检查常可发现广泛的肌层内肿瘤血管浸润及低阻性血流频谱，这是滋养细胞肿瘤亲血管性的特点。
本组64例GTN患者除去2例因子宫穿孔行急诊子宫全切外，其余患者随治疗过程中HCG的下降，子宫的病变均发生明显改变，主要为子宫肌层病灶由大变小，子宫壁血窦逐渐减小，血窦内RI逐渐上升，直至血窦消失，子宫壁血流恢复正常，排列整齐，即弓状动脉、放射动脉、螺旋动脉走形规则。而17例在我院葡萄胎清宫术后9周内行彩色多普勒超声检查，发现子宫肌层回声不均，有丰富血流信号，尽管HCG下降水平未超过诊断侵蚀性葡萄胎定义中葡萄胎清宫术后9周时间的临床规定，以葡萄胎高危因素行预防性化疗干预，其中15例患者后经临床诊断为侵蚀性葡萄胎，化疗疗程为4～6个疗程，均为单药化疗，其中2例患者因骨髓抑制反应明显，由氟尿嘧啶单药化疗改为放线菌素-D单药化疗，效果满意。而另外47例患者，因病变时间长，或出现转移、耐药，化疗疗程为6～14次，较前者明显增多，提示超声对各种滋养细胞疾病均有不同程度的诊断价值。
目前临床上对于有下列高危因素：①HCG>100 000 U/L；②子宫明显大于相应孕周；③卵巢黄素化囊肿直径>6 cm；④年龄大于40岁；⑤重复葡萄胎患者，实施预防性化疗。本研究表明，超声检查对GTN患者早期的诊断和治疗有着不可忽视的作用，而葡萄胎清宫后超声检查提示子宫肌层的异常表现及丰富血流也应作为葡萄胎预防性化疗的一个指征。
[参考文献]
[1]Berkowitz RS，Goldstein DP. Current management of gestational trophoblastic diseases [J]. Gynecol Oncol，2009，112（3）：654-662.
[2]Kenny L，Seckl MJ. Treatments for gestational trophoblastic disease [J]. Expert Rev ObstetGynecol，2010，5（2）：215-225.
[3]张志杰， 黄桂香.妊娠滋养细胞疾病研究进展[J].医学综述，2011，17（16）：2480-2482.
[4]Berkowitz RS， Goldstein DP. Clinical practice. Molarpregnancy [J]. NEngl J Med，2009，360（16）：1639-1645.
[5]Sebire NJ， Seckl MJ. Gestational trophoblastic disease：current management of hydatidiform mole [J]. BMJ，2008，337（8）：453-458.
[6]FIGO oncology committee. FIGO staging for gestational tropho-blastic neoplasia 2000 [J]. Int J Gynaecol Obstet，2002，77（3）：285-287.
（收稿日期：2011-11-02本文编辑：郝明明）