疫情防控学校食堂员工身体健康信息 登记表
承包餐饮公司：
登记时间：
姓名
性别
年龄
人员类型
户籍住址
现居住地
现身体健康状况
有无离合 肥旅行史
返 XXX时 间
是否居家 医学观察 14 天
与疫区 人员接触情况
家庭成员 信息 姓名 与本人关 系 无离广 旅行史 返 XXX 时间 现 身体 健康 状况 与疫区人员接触情况
其他需要 说明情况
填表说明：
1、人员类型：食堂工作人员等；
2、户籍住址和现居住地址相同只填现居住地址；
3、现居住地址：居住乡镇的要具体到村民组，居住城区的要具体到小区﹟栋﹟单元﹟室；
4、有无离 XXX 旅行史：有离 XXX 的填何时到何地，否则填“无”；
5、与疫区人员接触情况：有的填何时与来自何地的何人接触过，否则填“无”。
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