入党政审表 被调查 人 姓名
与 发展对象
（
）的关系
性
别
出生年月
民
族
籍
贯
学
历
政治面貌
入党时间
参加工作时间
工作单位及职务 或职业
有无 政治
历史问题
在 “ ×× ”
期间的表现
在“ ×× ”
Z ZZ 风波
期间的表现
是否参加
“ ××× ”
等邪教组织
现实表现
有无其它需 要
说明的问题
党支部意见
党支部书记（盖章）
年
月
日 上级 党 （工）
委
或 组织部门 意见
（盖章）
年
月
日
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