【摘要】 目的：探讨胃肠钡餐及CT诊断十二指肠恶性肿瘤的技术要求和诊断。方法：收集宾川县人民医院及大理州人民医院经病理证实的15例十二指肠恶性肿瘤作为回顾分析，其中12例作胃肠钡餐检查，5例作CT检查。结果：钡餐检查正常2例，误诊1例，确诊7例，准确率为70%。CT检查误诊1例，确诊4例，准确率为80%。结论：对疑有十二指肠病变者应首选胃肠钡餐检查，钡餐疑有肿瘤者再选择内窥镜及CT检查。CT除能直接显示十二指肠及其病变，还能同时显示其邻近结构，故CT检查在十二指肠恶性肿瘤的诊断和鉴别诊断中有很大的价值。?
【关键词】 十二指肠；胃肠钡餐；CT检查?
【中国分类号】 R735.3【文献标识码】 B【文章编号】 1044-5511（2012）02-0364-01??
十二指肠恶性肿瘤较为少见，尸验报告发病率为0.019-0.05%，在整个胃肠道肿瘤中，十二指肠肿瘤的发病率不足1%，然而十二指肠却是小肠恶性肿瘤最常见受侵犯的部位，占33%-45%.它们的临床症状又常缺乏或极不具有特异性，不易使人们怀疑为十二指肠肿瘤所引起，再加上常用的检查方法又常将该部遗漏，常规胃镜检查一般只观察到十二指肠球部，胃肠钡餐检查技术要求较高，CT检查对十二指肠恶性肿瘤有很大的价值，本文收集了15例进行回顾分析，着重探讨胃肠钡餐及CT诊断十二指肠恶性肿瘤的技术要求和诊断与鉴别诊断。?
1.材料与方法?
本文收集15例胃镜、手术，最后病理证实。15例中男9例，女6例；年龄10-27岁，其中50岁以下12例，占80%；40岁以下4例，占20%。临床表现以上腹疼痛最常见，其次为恶心、呕吐、黄疸、?便、消瘦和上腹包块。15例中作过胃肠钡餐或十二指肠低张双对比检查12例。CT检查5例。10例作过胃镜检查，10例作过手术切除，3例剖腹探查，2例为未治疗。15例中腺癌11例，占73%；平滑肌肉瘤2例，占13%；恶性淋巴结瘤恶变1例。发生部位以降段最多为12例，占80%；水平段2例，占13%；球部1例。?
2.结果?
2.1 胃肠钡餐检查：X线表现正常2例，误诊为球部溃疡及十二指肠横段憩室一例；11例诊断为十二指肠恶性肿瘤。X线阳性征象包括：①肠腔狭窄11例，为最常见的X线征象。肿瘤沿肠壁侵润致粘膜破坏、肠腔狭窄，近端可有不同程度扩张。3例表现为向心性环状狭窄；②充盈缺损6例，肿瘤主要向腔内增生性生长，表现为腔内圆形，不规则或息肉样充盈缺损，其内可有小溃疡；③肠腔内龛影2例，以较大不规则龛影为主要表现，溃疡位于腔内，可有环堤、指压迹及尖角改变，附近粘膜破坏；④肠腔呈动脉瘤样扩张1例，表现为张力低，肠腔呈动脉瘤样扩张，是粘膜下神经丛或肌层受侵所致。此征象为恶性淋巴结瘤特征性表现。?
2.2 CT表现：本组5例其中4例诊断为十二指肠恶性肿瘤，另1例诊断为胰头癌。阳性征象包括：肠壁增厚，肠腔狭窄2例，CT示病变处含有造影剂或气体的肠腔呈不规则狭窄、变形，肠腔内有结节状软组织块影，狭窄以上肠管可见扩张；②局部软组织肿块2例，显示为类圆形软组织块影，肿块密度不均匀，其内可有高密度影，为造影剂进入肿瘤内的坏死区或溃疡及通过部分残留的肠腔所致，增强后肿块边缘可有环状或不规则线样强化。其中2例与肠系膜上静脉及下腔静脉分界不清，且侵犯胰头部；③梗阻性黄疸2例，显示为胆总管中上段及肝内胆管扩张，胆囊增大，胆总管下端突然中断；④周围淋巴结及肝脏多发转移各1例。?
3.讨论?
3.1 病理及部位；十二指肠恶性肿瘤以腺癌居多占70%～84%，其次为平滑肌肉瘤、恶性淋巴瘤等。本组十二指肠恶性腺癌占73%，平滑肌肉瘤占3%，恶性淋巴结瘤占6%。与文献报告相接近。十二指肠恶性肿瘤的发病部位以降段最多，其次为横段、球部最少。本组15例中降段12例，占80%,横段及升段2例，占13%，与文献报告大致相同。?
3.2 诊断方法与评价：十二指肠恶性肿瘤的临床表现无特异性，诊断主要取决于胃肠钡餐、内窥镜及CT检查。本组胃肠钡餐检查准确率为70%；CT检查率为80%；10例做内窥镜及取活检，正确诊断8例，准确率为80%。比影像检查略高，但其检查有一定痛苦。故对疑有十二指肠病变的患者应首选胃肠钡餐检查，而钡餐检查怀疑肿瘤者再选内窥镜及CT检查。CT检查可显示病变大小、范围、肿块有无坏死、病灶与临近组织器官的关系及有无远处转移。?
钡餐检查的准确性取决于病灶大小及检查的技术是否熟练。对本病的认识程度有很大关系，肿瘤较小特别是早期病例，钡餐检查可为阴性。本组2例，其中1例手术为乳头部腺癌，大小约1.0cm×0.5cm；另1例手术为横段肿块，局限在粘膜下层大小约1.2cm×0.8cm，这2例均因病变小且检查者不够警惕而未能确诊。中晚期病例因肿块较大，X线检查常能有所发现。本组1例平滑肌肉瘤误诊为憩室，主要为肿瘤较大，且肿瘤组织有大量坏死，坏死组织经肠道引流形成假憩室而误诊。因此，关键在于提高对本病的认识和对X线征象的理解以及检查技术，以提高对病变的显示率，特别要显示好十二指肠降段，对早期病变应该采用十二指肠低张气钡双重造影检查。?
十二指肠CT检查重要是作好检查前胃肠道准备，使十二指肠充盈显影。扫描前20min先口服2%-3%泛影葡胺500ml，上检查床前再口服300ml，本组病例按上述方法一般都能显示十二指肠病变。有报道在第一次口服造影剂15min后肌注654-2 10mg。即采用十二指肠低张法造影，能使十二指肠充分扩张及充满高密度造影剂，而薄层扫描更能显示十二指肠壁及其邻近组织器官的关系。 ?
3.3 诊断与鉴别；十二指肠恶性肿瘤与胰头癌鉴别。胰头癌很早即可侵犯十二指肠内侧壁，粘膜破坏，十二指肠环可扩大，典型者可表现为到"3"征，十二指肠恶性肿瘤一般不出现此征。CT检查表现为腔内肿块时需与胰头癌表现为突出胰腺外的肿块，胰管或和胆总管常有扩张，有时可见双管征，胰体尾常可见萎缩。而十二指肠恶性肿瘤除了乳头部外一般没有胰管及胆总管扩张，胰体尾常无萎缩，肿块内可见高密度的造影剂及气体。另外，在阅片时，应仔细观察CT片上所示扩张的胆总管与十二指肠断面影的关系，胰头癌时，扩张的胆总管环影数仅为4-6个，胆总管与扩张的胰管之间，有软组织相隔使两者间距增宽。到晚期两者鉴别常很困难。平滑肌肉瘤胃肠钡餐检查显示为十二指肠内圆形充盈缺损，需与良性病变息肉鉴别。息肉：表现为腔内边缘光滑的类圆形充盈缺损，其内一般无溃疡，周围粘膜亦无破坏，而平滑肌肉瘤表现为一偏心性生长的实质性肿块，易形成肿块表面溃疡和坏死腔，病变内尚可见龛影，周围粘膜可见破坏，倾向于邻近结构侵犯，部分可于CT上见瘤体内的钙化。?
综合所述，胃肠道恶性肿瘤的影像检查，充分应用高质量的低张双重对比造影，并充分利用CT检查的各种优势，相互结合，取长补短，提高胃肠道恶性肿瘤的诊断准确率。??
参考文献?
［1］ 李果珍，临床CT诊断学，493-494；?
［2］ 李松年，唐光健，现代全身CT诊断学，998-1003；?
［3］ 谢宗熹，X线诊断学，276；