【摘要】目的 探讨小切口非超声乳化白内障囊外摘除及人工晶状体植入术的临床效果。方法 术眼右上象限切口进前房后，连续环形撕囊待水分离核后，用晶状体圈匙摘出晶状体核，囊袋内植入人工晶状体，麻醉按白内障手术常规。术前充分散瞳，在手术显微镜下完成手术。结果 术后各期视力恢复情况：132例148眼手术后第1天、1周、1月后视力均有大幅度提高。其中术后1周，裸眼视力≥0.5(72.79％)，≥0.8(43.24％)。术后1月矫正视力≥0.5(81.75％)，≥1.0(51.35％)。结论 小切口非超声乳化白内障摘除术有切口愈合快、术后反应轻、减少术后散光，并发症少等优点。
【关键词】小切口非超声乳化 白内障囊外摘除术 人工晶状体
中图分类号：R776.1 文献标识码：A 文章编号：1005-0515（2012）3-043-02
Clinical efect of small incision non-phacoemulsification cataract extraction and Artificial lens implantation
ZHU Dayong1 ZHU Wenxuan2 TIAN Cuiling1
（1.Department of Ophthalmology，People’s Hospital of Pixian，Chengdu，Sichuan，611730；2．Second People’s Hospital of Pixian，Chengdu，Sichuan，611733）
【Abstract】Objective To investigate the clinical effect of the small incision non-phacoemulsification extracapsular cataract extraction and Artificial lens implantation．Methods An incision was made into anterior chamber in the right upper quadrant of the operative eye，and after continuous circular capsularhexis and hydrodissection，the lens nucleus was extracted by lens ring and finally the artificial lens was implanted in the bag．Anesthesiaaccording to conventional cataract surgery．Preoperative pupil dilation fully in operation under the operatingmicroscope．Results The postoperative visual recovery phases：post-operative 1 day，1 week and 1 month，148 eyes 132 cases vision has a substantial increase．1 week after which theuncorrected visual acuity of 0.5 accounted for 76.35％，51.35％ more than 0.8．1 month vision，84.24％ more than 0.5，58.10％ more than 1.0．Conclusion The smallincision non-phacoemulsificationcataract surgery has the advantage of faster wound healing，postoperative reactions，reduce postoperative astigmatism，and few complications．
【Keywords】small incision non-phacoemulsification extracapsular cataract extraction Artificial lens
白内障是目前一种主要致盲眼病，白内障摘出及人工晶状体植人术是目前较为理想的复明手术。超声乳化技术自1967年Keiman首次报道后，因其切口小、术后散光小、视力恢复快等优点，已成为首选方法。但是此术式也有缺点，如学习曲线长、设备昂贵、手术价格高、受晶状体核硬度影响较大，难以在基层推广。因此，我院开展了小切口非超声乳化白内障摘除联合人工晶状体植入术，取得满意效果。现总结报告如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
2004年至2009年我院住院白内障患者132例(148眼)，男58例(62眼)，女74例(86眼)。年龄16～87岁，平均(66.2±5.4)岁。其中老年性白内障113例(124眼)，并发性白内障12例(16眼)，外伤性的白内障5例(5眼)，先天性白内障2例(3眼)。按核硬度分级：Ⅲ级以上86例(98眼)，Ⅲ级以下46例(5O眼)。术前视力：光感者13眼（8.78%），0.01～0.04者87眼(58.78％)，0.05～0.2者48眼(32.43％)。前房轴深2.8～3.0CT，眼压13～17 mmHg(1kPa=7.5 mmHg)。排除合并其他眼部疾病后，所有患者术前均做裸眼视力、矫正视力、光定位、色觉、裂隙灯显微镜、眼底镜检查、眼压、角膜曲率、眼轴长度测量、眼科A/B超等项目，并以电脑程序SRK-2一公式计算所需人工晶状体度数。
1.2 手术方法
1.2.1 术前处理
术前常规化验血、尿常规、血糖、肝肾功，作心电图及X线胸片检查。术前3d术眼局部滴左氧氟沙星滴眼液每2小时一次。对于合并心血管疾病、糖尿病的患者均经内科治疗至病情稳定。术前30min给予复方托品酰胺滴眼液散瞳4次。
1.2.2 麻醉方式
爱卡因表面麻醉联合2％利多卡因球周或球后麻醉。术中根据实际麻醉效果可以联合2％利多卡因结膜下麻醉。
1.2.3 手术步骤
常规消毒，铺无菌巾，置开睑器开睑。对于睑裂较小者联合外眦剪开1-2mm,对于手术视野暴露较差者缝上直肌牵引缝线固定。在上方偏右沿角膜缘剪开球结膜，做以穹隆部为基底的结膜瓣，烧灼止血。用3.2mm一次性刀作右上方反眉弓巩角膜隧道切口，中央距角膜缘1.5mm，两端距角膜缘2.5～3.5mm，切口深度为1/2巩膜厚度，长5.5～6.5mm，用月牙隧道刀作板层巩膜隧道至角膜约1mm处换穿刺刀进入前房，于3:00或9:00位角膜周边作一侧切口，注入黏弹剂，用自制切囊针或囊膜镊连续环形撕囊，水分离，水分层，转动晶状体核，使核与皮质床分离，前房内注入黏弹剂，拨动晶状体核使其旋转而脱出囊袋人前房，再在晶状体前注入黏弹剂保护角膜内皮，晶状体核后注入黏弹剂，将其与后囊膜分开，扩大内切口7mm，使内切口两侧呈扇形略大于外切口1～2mm，将注水圈套器伸人晶状体后方，注入少量平衡液，同时一边轻压切口后唇，一边退出圈套器将晶状体核顺势取出。过大的晶状体核可用劈核器将其劈成两瓣取出。用双腔针头注吸清除残留皮质，前房和囊袋内注人黏弹剂，植入人工晶状体，调试钩调试使之在囊袋内呈水平正中位，平衡液置换前房残留皮质与黏弹剂，卡米可林缩小瞳孔，隧道切口自闭。检查眼压是否适中，巩膜切口有无漏水，必要时10-0尼龙线缝合一针。球结膜下注射庆大霉素+地塞米松1ml，单眼加压包扎，送返病房。
1.2.4 术后处理
术后口服克林霉素胶囊、强的松1～3d。术后第2d检查术眼视力，裂隙灯下检查角膜、切口、前房以及人工晶体位置等。给予碘必舒滴眼液滴眼每小时一次，逐渐减量；；复方托品酰胺滴眼液散瞳每晚1次。
2 结果
2.1 术后视力
术后第1天，裸眼视力≥0.3者107眼(72.29％)，其中≥0.5者73眼(49.32%)，≥0.8者17眼(11.49％)。术后1周裸眼视力≥0.3者125眼(84.46％)，其中≥0.5者108眼(72.97％)，≥0.8者64跟(43.24％) (表1)。术后7天最佳矫正视力≥0.5者，114眼(77.03％)，其中≥1.0者71眼(47.97％)。术后1月矫正视力≥0.5者121 眼(81.75％)，其中≥1.0者79眼(51.35％)，此外≤0.1者8眼(5.41％)，视力≤0.1的8眼中有4例为高度近视2例黄斑病变，2例增生性糖尿病视网膜病变。
表1 小切口非超声乳化白内障摘除及人工晶状体植入术术后裸眼视力
2.2 术中并发症
(1)后囊膜破裂8眼(5.41％)，5眼发生在娩核时，2眼发生在注吸皮质时，1眼发生在后囊膜抛光过程中。6眼将人工晶状体植入囊袋内，2眼植入虹膜睫状体沟内。(2)上方虹膜反复脱出3眼(2.03％)，经处理完全恢复，切口缝合1～2针。(3)前房积血4眼(2.7％)，对操作无影响，术后给予静卧以及口服复方三七片处理，术后2～3d完全吸收。
2.3 术后并发症
(1)角膜水肿43眼(29.05％)，轻度角膜水肿39眼，术后1周内均消退。中重度角膜水肿4眼，术后2～3周内均消退，没有出现角膜内皮失代偿而致大泡性角膜炎者。(2)葡萄膜炎l2眼(8.11％)，均为反应性葡萄膜炎11眼，未作特殊处理一周后消退；(3)术后眼压一过性增高18眼(5.52％)，对症治疗，l周内恢复正常，无一例引起继发性青光眼。(4)瞳孔轻度变形8眼(5.41%)，对视力影响不大，未做特殊处理。(5)后囊膜混浊11眼(7.43％)。其中5眼比较严重转上级医院行YAG激光后囊切开术，术后视力恢复。
3 讨论
随着现代显微眼科的发展，白内障摘出人工晶状体植入术的手术理论和技术不断改进。特别是白内障超声乳化术开展以来，因其切口小、散光小、视力恢复快、并发症少而成为白内障手术的首选术式。从此白内障手术不再以单纯摘出浑浊晶状体提高视力为目的[1]，而被视为一种恢复良好视觉的屈光手术[2]。但是白内障超声乳化摘除手术需要较昂贵的设备和较高手术技巧，基层难以推广。我们开展的小切口非超声乳化白内障摘除人工晶状体植入术简便经济、易于开展、效果与超声乳化术相当，甚至优于超声乳化术。本组病例术后1周裸眼视力≥0.3者125眼(84.46%)，≥0.5者108眼(72.97％)，术后1月最佳矫正视力≥1.0者79眼(51.35％)，与术前视力：光感者13眼(8.78%)，0.O1～0.04者87眼(58.78％)，0.05～0.2者48眼(32.43％)相比明显提高。
我们提倡的右上反眉状隧道切口有如下的优点：(1)操作方便。大多数人右手较灵活且黄种人鼻梁较低，右上切口操作方便[3]。(2)切口闭合良好。反眉状隧道切口的两端远离角膜缘，产生有力的悬吊作用，类似斜拉桥拉力，有效地维持了切口不移开，内切口在眼内压作用下呈活瓣自闭。操作时前房不塌陷，术中前房稳定，术后反应轻[4]。(3)术后散光小，视力恢复好。白内障摘除手术术后形成的散光是影响术后裸眼视力的重要原因，而影响散光的主要因素为切口的结构和长度以及其与视轴的距离。小切口长5.5～6.5mm，切口中心距角膜缘2mm，远离视轴；隧道式切口闭合好，不缝线；右上切口可减少上直肌和水平肌牵引的影响，角膜外形结构改变较少。
手术实践体会：(1)切口：反眉弓切口长约6mm，最前点距角膜缘1.5～2mm为宜，太靠前巩膜隧道太短，不宜保持前房适宜深度，太靠后会给手术操作带来困难[5]。巩膜瓣的厚度以1/2为宜，太薄分离巩膜隧道困难，术后易漏水，太厚易穿破球壁损伤睫状体。隧道的前端应进入透明角膜区内1～1.5 mm，如此所形成的角膜内口唇具有较好的活瓣作用，术后形成前房, 而角膜内口自动关闭。如果晶状体核较大，最好扩大内外切口或将核劈成两半，以减少对角膜内皮损伤。(2)侧切口：从侧切口注吸皮质时能维持较深前房，有利于保护后囊，使注吸皮质更容易，减少术后并发症。经此切口向前房注黏弹剂，进行人工晶状体的调位转动，术毕注人缩瞳剂，注水升高眼压以检查隧道切口是否密闭，有利手术操作。(3)撕囊：连续环形撕囊作为首选。撕囊后囊袋有连续、光滑、完整的边缘，有抗吸引和抗破裂的能力，有报道直径5～6mm的袋口能顺利娩出直径7.5～9.5mm厚度3～4.5mm的晶状体核而不发生撕裂[6]。(4)娩核：娩核是最关键的步骤，首先要作好水分离、水分层，尽量将囊与皮质、皮质与核、周围软核与中央核分开，使中央硬核部分尽可能变小并从囊袋内分离至前房，晶状体核与角膜内皮、晶体核与后囊之间应注入黏弹剂，有利于保护角膜内皮后囊膜，术中套出核时尽可能轻压切口后唇，避免核与角膜内皮接触，减少角膜内皮损伤。(5)缝合：切口不需缝线，但对于手术过程中扩大的切口可适当缝合1～2针。
主要并发症：(1)后囊膜破裂，常见于眼内压增高以及操作错误引起，可发生在撕囊、娩核、后囊抛光以及植入晶状体过程中。其重在预防，术前充分散大瞳孔，降低眼压，及时在核和后囊膜之间注入黏弹剂，运用黏弹剂隔离衬垫的功能保护后囊膜，正确判断核的硬度和大小，可视情况扩大隧道切口或将过大的核劈成两瓣以利于核的顺利挽出[7]。术中一旦发生，应立即停止操作，尽快查找并解除眼压升高的原因，注入黏弹剂封闭裂口，以免核或碎片掉入玻璃体腔。同时注意避开破裂处，并减少前房灌注，避免破口扩大。有玻璃体脱出者手法剪除凸入前房的玻璃体。根据后囊膜破裂的情况将选择不同的人工晶状体植人方式，本组6眼将人工晶状体植入囊袋内，2眼植入睫状沟里。(2)角膜水肿，与患者存在角膜疾病、手术的机械性或化学性损伤等有关[8]。本组角膜水肿发生率29.05％(43眼)，其中39眼为轻度角膜水肿，大多发生在切口周围，与有关报道一致[9]，水肿均在1周内自行消退。中重度水肿4眼，给予局部滴碘必舒眼液，结膜下注射甲基强的松龙同时采取降眼压治疗，2～3周内角膜均恢复透明，未发生大泡性角膜炎。分析原因主要是由于手术中器械或晶状体与角膜内皮直接摩擦损伤，切口过小，过度向上抬起晶状体摩擦角膜内表面，浅前房内的过多操作引起角膜内皮损伤[10]。保护角膜内皮的关键是术中应用足量黏弹剂维持前房一定深度，切忌强行娩核，同时尽量减少前房内操作。(3)后囊膜混浊11眼(7.43％)，通过完全的水分离清除干净皮质、囊袋内固定、选择生物相溶性高的人工晶状体等，可减少后囊膜混浊，本组较重的5眼行YAG激光治疗，视力明显提高。
总之小切口非超声乳化白内障摘除术不需要特殊的设备，手术操作相对简便、易行，并发症少。术后效果好、适合基层医院开展。
参考文献
[1]贾静玲，李莉，郭晓娜．白内障乳化手术不同切口效果比较[J]．眼外伤职业眼病杂志，2002，24(6)：632-633．
[2]杨洪波，杨向红．小切口非超声乳化白内障手术的临床体会．眼外伤职业眼病杂志，2008, 30(11): 880.
[3]孔庆兰．小切口硬核白内障摘除人工晶状体植入术临床观察．临床眼科杂志2003，11(2)：131-132．
[4]张效房，吕勇，马静，等．介绍一种小切口非超声乳化人工晶状体植入术[J]．眼外伤职业眼病杂志，2000，22(5)：501-502．
[5]张秀芝，牛贺平，贾乃伟．复明医队小切口非乳化白内障手术的体会．眼外伤职业眼病杂志2003，25(9)：614-615．
[6]孟永安，Magd SA，Waring GO．晶体前囊连续环形撕开的延伸度及娩核的研究[J] ．中华眼科杂志，1995，31：277．
[7]王华灿．过熟期白内障小切口非超声乳化摘除术临床应用观察[J]．临床眼科杂志，2007，15(4)：331．
[8]王成启，宋明娟，王秀侠．小切口白内障术后角膜水肿分析[J]．眼外伤职业眼病杂志2006，28(4)：290-291．
[9]胡晓耘，陶黎明．白内障小切口非超乳与超乳摘出手术的临床疗效观察[J]．眼外伤职业眼病杂志，2008，30(5)：396．
[10]周纯，施明光．小切口非超声乳化白内障手术并发症分析．国际眼科杂志2005，5(6)：1252-1254．