一、引言 健康是一种在身体、心理和社会上的完满状态（WHO，1946）。失去健康，不仅是对自身身体和心理的折磨，也会造成对家庭、朋友的困扰。健康一直是多数人最关心的问题。个人健康是由多种因素决定，医疗卫生服务在其中起到很大作用。而个人获得医疗服务卫生时，又会受到卫生不平等因素的影响。卫生不平等一般指存在于不同人群中的健康差别，其中包括医疗卫生服务的获得、使用和质量。卫生不平等通常与个人的社会地位和经济因素有关。与欧美国家相比，我国的卫生不平等现象十分突出，它明显地存在于我国东西部之间，城乡之间。为逐步消除城乡间卫生服务的差距，新型农村合作医疗制度于2003年在我国展开。
回顾历史，“看病贵、看病难”一直是压在所有人尤其是广大农村居民面前的问题。因病致贫和因病返贫的现象在我国并不少见。为了保证农村居民的基本医疗卫生服务，防止此类现象频繁发生，2002年10月，《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》明确指出建立由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度。到如今，新农合制度已经实施近9年，期间有许多学者专家对该项制度的实施效果进行研究（颜媛媛等，2006），发现新农合仍然存在补偿率低、农民和村医对补偿政策理解有偏差等问题，可见新型农村合作医疗还有很大的提高空间。了解实施过程中新农合存在的问题，有助于更好地改善新农合制度，更好地保障农村居民的权益，推进社会的可持续发展。
本文利用问卷调查和文献查阅等方式，对浙江省新农合的开展情况进行了回顾，运用计量模型对新型农村合作医疗的实施效果进行了实证分析，结合在绍兴市获得的调查问卷，分析了绍兴市的实施效果，并提出目前存在的宣传不到位和资金筹资管理上的问题，旨在为新农合制度的完善提供参考。
二、浙江省新农合开展情况简介
2003年,浙江省被国务院认定为4个新型农村合作医疗试点省份之一，在27个试点地区逐步展开新农合。2006年，随着温州市平阳县正式开展新农合，这项制度全面覆盖浙江省有农业人口的地区。到目前为止，新型农村合作医疗制度在浙江省实施已经近9年。从表1可以看出，新农合的参合率逐年上升，人均筹资逐渐增加，参加新农合的农业人口从最初的831万增加到2965.5万。
表1 2003年-2010年浙江省新型农村合作医疗实施变化（“/”为缺失值）
资料来源：2005-2010年浙江省国民经济和社会发展统计公报
从近几年国内学者专家对新农合的调查来看，浙江省的新农合存在多方面的问题。其中关系到农村居民切身利益的是新农合的补偿比例不高，并不能解决因病致贫和因病返贫问题。其次，部分干部自身对新农合的认识不够，导致在对农村居民的宣传上也存在问题。再次，新农合对农村居民的吸引力减小，这与农村居民只意识到眼前没有考虑长期的回报以及新农合的报销范围有关。另外，定点医院少、报销不便等问题也导致了农村居民对新农合的满意度低。
2011年，浙江省卫生厅发布了《关于进一步做好2011年度新型农村合作医疗和农民健康体检工作的通知》，提出要从筹资水平、补偿方案、医疗服务、基金监管、体系建设这5个方面入手，完善新农合制度，提高农村地区的医疗服务水平。以绍兴市为例，2011年绍兴市新农合人均筹资标准、补偿比例都有了提高。此外，报销范围扩大，肺结核病等纳入了特殊病种管理。普通门诊医疗医疗费补偿标准得到了细分。
三、浙江省新农合实施效果实证分析
新农合的实施旨在提高农村地区的医疗卫生条件，解决因病致贫和因病返贫问题。农村居民人均医疗保健支出反映了农村居民每年在医疗费用和保健品上的投入。新农合的实施对于农村居民而言，最直接的影响是降低了每年的医疗保健支出，因此取农村居民医疗保健支出作为因变量Y。由于农村居民的经济收入水平对医疗保健支出有一定关系，研究表明，人均纯收入与医疗保健支出间存在长期稳定的均衡关系，因此取农村居民人均纯收入作为自变量X。采用1990-2010年浙江省农村居民人均纯收入X和农村居民人均医疗保健支出Y作为样本数据，对应的折线图如图1所示，拟建立两者的回归模型。
资料来源：浙江省统计局。
图1 1990-2010浙江省农民人均纯收入Xi和医疗保健支出Yi折线图
由于样本数据为时间序列数据，农民人均纯收入与人均医疗保健支出存在正相关。另外，农民人均纯收入和医疗保健支出随时间增长都呈上扬趋势，可能是非平稳时间序列。由于用非平稳时间序列建立的回归模型会带来虚假回归问题，降低可信度，因此首先需要对样本时间序列进行非平稳性检验，即单位根检验。农村居民人均纯收入X和人均医疗保健支出Y的单位根检验结果如表2所示。
表2 X与Y的ADF检验结果
注：* 表示ADF检验值小于10%检验水平下的临界值；
** 表示ADF检验值小于5%检验水平下的临界值；
***表示ADF检验值小于1%检验水平下的临界值。
从表2可以看出，X是二阶单整非平稳时间序列，Y是一阶单整非平稳时间序列。两者直接回归得到的模型可能为非协整模型，因此考虑将X与Y进行自然对数。进行单位根检验后，发现InX与InY 都为平稳时间序列，其中检验结果如表3所示。
表3 InX与InY的ADF检验结果
注：* 、**、*** 表示含义与表2一致。
根据ln X与ln Y建立模型，得到回归方程如下：
（1）
此时模型的可决系数R2=0.987，接近于1，说明模型整体的显著性明显。从ln Xi的t检验值看，t=38.61，显然 t取值较大，说明ln X能很好地解释lnY，即农村居民人均纯收入对农村居民人均医疗保健支出存在显著的影响。但是自2006年，随着新农合全面覆盖浙江省有农业人口的地区，该制度可能会对农村居民的医疗保健支出产生影响，因此模型（1）需要引入一个虚拟变量D。虚拟变量D的定义如下：
得到回归方程如下：
（2）
可以看出，模型（2）的可决系数与模型（1）的相比，略有增大，模型整体的拟合度略有上升，回归模型引入虚拟变量是有效的。
综上所述，模型（2）能较好地解释农村居民人均纯收入与新农合制度对农村居民人均医疗保健支出的影响。从模型（2）可以看出，虚拟变量的系数为负，表示新农合制度的实施能够降低医疗保健支出；但是该系数绝对值接近于0，说明新农合制度对于降低医疗保健支出方面的作用很不明显。相反，纯收入的变动对医疗保健支出的影响很大，纯收入的增加会促使农村居民增大对医疗费用和医疗保健品的支出。总体而言，农村居民的医疗保健支出变动主要由纯收入变动决定，新农合制度在减轻农村居民看病负担上作用甚微。
四、绍兴市新农合实施效果及存在问题
在以上对浙江省的计量分析中，发现新农合的实施效果并不显著。为了挖掘造成这一问题的原因，取绍兴市作为研究对象，了解新农合存在的问题。绍兴市位于浙江省中北部，素“水乡泽国”之称。2010年底，绍兴市农业人口数达290.38万，这一年农村居民人均纯收入达13651元。自2003年新型农村合作医疗在绍兴诸暨市和上虞市试点以来，该项制度已经在绍兴实施了近9年。
（一）绍兴市新农合实施效果样本分析
从调查结果显示，农村居民对新型农村合作医疗并不满意。在获得的共714份有效问卷中，只有47.9%的人认为参加新农合减轻了经济负担，具体数据如图2所示。可见新农合并未获得多数农村居民的认可，新农合并没有从很大程度上减轻农村居民的经济负担。
图2 农村居民对新农合满意度
此外，调查中还发现，农村居民的健康状况令人担忧。因为慢性病未能早发现，导致演变成重病，最终因经济条件不允许而放弃治疗养病在家的案例并不少见。如图3所示，有19.9%人会因为经济困难而放弃治疗，可见经济问题依然摆在许多农村居民面前，新农合还没有彻底地解决“因病致贫、因病返贫”问题。另外，有12.0%和11.9%的人会因为交通不变或太花时间而不治疗，说明农村医疗服务有待提高，农村居民的就医权利需要得到保障。
图3 生病未治疗原因
（二）绍兴市新农合实施中存在的问题
1.宣传不到位，农民主动参合意愿不强
根据调查，在参加新农合的农村居民中，有55.28%的人对新农合了解一点或者仅听说过，如图4所示。这一现象表明参合人员对新农合的了解相对匮乏。
农民往往存在侥幸心理，医疗支出与吃饭穿衣这些刚性支出相比是次要的。他们没有固定的医疗、消费投入意识。又由于部分干部自身对新农合也缺乏深度理解和积极性，宣传方法不合理甚至导致部分农民产生对新农合抵触心理。虽然2010年绍兴市新农合的参合率达到了96.3%，但部分农村居民并没有真正认识到新农合的重要性及如何报销补偿医疗费用，他们参加新农合也并非主观意愿。因此，通过正确的宣传让农村居民意识到参加新农合的重要性、帮助农民学会正确报销医疗费用迫在眉睫。
图4 参合人员对新农合了解程度
2.资金筹集和管理运用不合理
绍兴市新型农村合作医疗实行个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制，同时鼓励企业、社会团体和个人捐赠。由于大部分农村居民对新农合的认知不够，且居住分散，工作人员挨家挨户上门收费工作量大、效率低下，行政成本较大。另外，更倾向于参加新农合的老弱病残者往往经济来源少，支付能力低；身体健康者虽然经济实力强，参合意愿却不强烈。因此，新农合的筹资有待改善。
在新农村合作医疗基金管理上，虽然实施收支两条线管理，减少了私自挪用资金的可能性，但是相关部门对新农合基金的公开程度不够。基金管理的不透明无法保障农民的知情权和监督权，也会降低对社会捐赠的吸引力。此外，新农合基金的一大用途是用作农村居民医疗费用的补偿金。但是新农合的补偿流程比较繁琐，会严重影响参合人员对新农合的满意度。
五、小结
综上看来，绍兴的新型农村合作医疗制度主要存在两个问题：一是宣传的不合理导致农村居民的主动参合意愿不强，二是新农合资金筹集效率不高及新农合基金的公开性不足。另外，农村地区的医疗条件及就医环境仍需进一步提高，杜绝农村居民因就医不便而放弃医疗加深病情的事情发生。目前，就绍兴地区的调查情况看来，农村居民对新农合的满意度不高，真正使新型农村合作医疗制度深入民心还有很长一段路要走。
从绍兴市的新农合实施效果看来，浙江省的新农合实施情况也不容乐观。从农村居民人均纯收入和人均医疗保健支出模型看来，新农合的实施并未从很大程度上减轻农村居民的看病负担。从以往的研究看，浙江省新农合仍存在问题，需要改进。新农合制度必须要在发展中不断改善，使它真的能服务于民，贴近农村居民的真实生活，缓解农村居民的就医压力，改善农村地区的医疗条件。
新型农村合作医疗制度作为一项利国利民的政策，有利于保障农村居民的医疗卫生服务，缩小城乡差距，有助于社会主义新农村的建设。浙江省要吸收其他地区和国家在这一方面的经验，结合自身实际情况，在实践中不断完善新农合制度，加强农村地区医疗卫生事业建设，为实现全面小康社会而努力！
（作者单位：浙江工业大学）