病残儿鉴定申请书

篇一：病残儿医学鉴定申请书(空表)

附件1：

编号：

株洲市病残儿医学鉴定申请书

患儿姓名：

所在行政区： 县（市、区） 乡（镇、街道） 村委会（居委会、社区）

株洲市卫生和计划生育委员会印制

（ 年月日）

篇二：病残儿医学鉴定的申请资料

病残儿医学鉴定所需准备的申请资料（乡级参考资料）凡认为其第一胎子女有明显伤残或患有严重疾病，符合法律、法规规定条件，要求再生育子女的育龄夫妻，女方单位或女方户籍所在地且全员在本辖区内可申请病残儿医学鉴定申请，并提交以下资料：一、填好申请表格并盖章：单位、居（村）、街道（乡、镇）计划生育管理部门主要负责人签意见（表格内小孩病况要填写详细、签意见不要写成申请二孩指标）并盖章，所有签名请签全名；二、夫妻二人的户口本、身份证、结婚证和患儿户口本的复印件各一份（乡级在复印件上注明与原件相符并盖章）；三、夫妻和患儿近期2寸合影彩色免冠照片5张；四、被鉴定人有关县级以上医院病历资料：包括门诊病历、住院病历、出院证明和各类检查报告单等（原件），智力障碍等精神方面的疾病需做智力测试（市级及以上医院）及近三个学期的原始学习成绩单。（要2年以上病史资料才能申报的对象请参照《病残儿医学鉴定诊断标准及其父母再生育的指导原则》执行）；五、本人申请报告，内容一定要详细到小孩的基本情况（包括现在读书地址、班级）、疾病发生情况、治疗情况，报告要夫妻2人亲笔签名；（

样式群共享）六、社会调查及家系调查调查病种：1、对每一例申请人都要进行社会调查；2、对所有的遗传性疾病都要进行家系调查。调查内容：1、社会调查①、该申请人是否只有1个小孩；②、目前是否已怀孕第二孩或生育了第二孩；③、小孩所患疾病的真实性，以及是否存在冒名顶替嫌疑。家系调查：主要调查家族中是否有类似病史，对发现的类似患者，要查看相关病历，必要时要进行检查和确诊。调查要求：1、调查组成员必须3人以人，有一名医学专业技术人员最好；2、被调查对象5人以上，并形成五份调查报告。调查范围是病残儿父母所在单位、居住地和患儿看病医院、就读学校，现孕情况。社会和家系调查，街道乡镇调查并出具书面调查报告（报告格式见群共享）；3、患儿母亲现孕情况证明。七、以上申请资料由乡级负责此项工作人员带对象本人参加区病残儿医学鉴定初筛时带给区病残儿医学鉴定小组申核并提交。

篇三：病残儿医学鉴定申请表

病残儿医学鉴定申请表

父亲姓名 出生年月 职业 文化 母亲姓名 出生年月 职业 文化 儿童姓名 出生年月 性别 文化 家庭住址 联系电话 申请理由及简要病史 提交病历、资料清单 家长签名： 申请日期：

区（县）级人口计划生育行政部门审核意见

申报单位： （盖章）

申报日期：

病残儿医学鉴定表