【中国分类号】 R473【文献标识码】 A【文章编号】 1044-5511（2012）02-0205-01?? 腹部闭合性损伤是严重的创伤之一，是一种外科临床中常见的急症，原因有撞击伤、打击伤、坠落伤、挤压伤、冲击伤、座带综合征等，常累及腹腔内脏器，病情多危急，对生命造成严重威胁。如延误诊断或处理不及时常可危及患者生命，因此早期诊断、及时处理至关重要。现就我们2008～2011年收治的32例腹部闭合性损伤资料完整的临床资料作回顾性分析，总结报告如下：?
1、临床资料?
1.1年龄与性别 本组32例中，男23例，女9例，最大71岁，最小6岁。平均年龄28岁。?
1.2损伤种类 32例中，单一脏器损伤者24例，两个以上脏器损伤者5例，腹壁挫伤者3例。其中空腔脏器损伤8例，实质脏器损伤20例，肠系膜损伤后腹膜血肿4例。?
2、讨论?
2.1全面正确的临床检查 尽管日益先进的辅助检查对诊断有很高的价值，但全面的临床检查仍至关重要。如板状腹，肝浊音界减少或消失、肠鸣音减弱、腹腔穿刺获得混浊液体等是腹内空腔脏器破裂的重要依据，而腹部移动性浊音，腹腔穿刺抽出不凝固血液等对腹腔内实质性脏器损伤的诊断有决定性的意义。?
腹部闭合性损伤多系暴力包括直接暴力、间接暴力和惯力损伤作用的结果。应根据创伤史及患者症状、体征及必要的临床检查判断出是内脏损伤还是腹壁损伤，是实质脏器还是空腔脏器损伤，是否需要手术探查。严重的腹部外伤由于创伤、失血、腹腔感染染伴发休克而引起血液动力学的改变，使机体内环境失去稳定，因此必须尽快建立静脉通路，迅速恢复有效循环血量，降低血液粘稠度，以利于组织灌流量的恢复，改善微循环及组织缺氧情况，阻止休克的发展，为手术创造必要的条件。?
2.2连续严密的观察病情 由于损伤的部位和程度不同，所以在患者尚未完全确诊之前，必须严密观察病情的变化，尤其要严密观察患者的脉搏、血压、心律及腹部体征的变化，发现变化及早处理。我们曾遇一挤压伤患者，初来诊时患者仅感右上腹部痛疼，临床检查除右上腹压痛之外无其它明显阳性体征，腹腔穿刺阳性，B超检查诊断为肝被膜下出血。对症处理3d后突发肝破裂致腹腔内大出血，由于观察严密、手术及痊愈。?
2.3诊断腹腔穿刺 诊断性腹腔穿刺术可明确诊断，必要时可反复多次进行。作者体会：穿刺前排空膀胱（排尿、导尿）侧卧1分钟，于右髂前上棘内上方2～3cm处作穿刺抽吸，然后向一侧侧卧，进行案例，对侧按同法进行。两侧结果相同有诊断价值。两侧均见血液时为腹腔内出血，两侧均无血时为腹膜后血肿可能，两侧结果不同可能系检查误差，可更换位置重复穿刺。据文献报道：第一次穿刺的准确率为90.3%，重复穿刺对疑难病例的必要性。如穿刺针进入腹腔后抽吸阴性时，可根据需要改变穿刺的角度和深度。应该注意的是：一次穿刺阴性时，并不能完全排除脏器破裂的可能。因为有时受伤的时间短，腹腔内遗漏物少所以难以抽出，必要时可间隔一定的时间重复穿刺。?
腹部闭合性损伤有内出血者往往脉搏增快、血压下降、面色苍白，辗展不安，可有恶心、呕吐、腹肌紧张；压痛可局限或波及全腹，有明显的移动性浊音，结合腹穿诊断一般并不困难。但对不典型病例，要严密观察，仔细分析操作原因，暴力性质，作用方式，受伤部位。诊断的关键是及早明确有无手术探查指征。?
2.4必要的辅助检查 X线检查是空腔器破裂诊断的重要依据，但我们在临床工作中体会到：有时X线检查阳性者，并不能完全排除腔空脏器破裂。在这种情况下，B型超声对确定诊断应该重视。特别是实质性脏器如肝、脾等的损伤早期或包膜下血肿腹腔穿刺阴性时，能及时发现病变，帮助诊断和指导治疗，必要时进行B超的动态复查，对及时发现病情变化很有价值。?
2.5手术探查及处理 腹部脏器损伤一经确诊应及时处理，除少数损伤轻微，一般情况良好者可保守观察外，应尽早手术探查。我们体会到，手术越早，治愈率越高，痊愈的也就越快。即使伤情较重伴有休克者，也应在迅速抢救休克的同时及早手术，不能为等待休克纠正而失去手术时机。在大出血情况下静脉塌陷常给抢救造成困难。一旦穿刺不成功，应立即行静脉切开，必要时开辟两条以上输液通路，并立即给氧。治疗的关键在于：①正确诊断；②根据伤情制订出合理的治疗计划，而病情的监视更不应忽视。?
手术处理的原则是：首先处理患者生命威胁较大的损伤，然后处理较轻的损伤。清创和止血同时进行。因为出血可直接危及患者的生命，但不清创又难于发现确切的出血部位，切不可顾此失彼，延误治疗时机。腹部闭合性损伤需手术者，多数病情危笃，尤其有重度休克，循环、呼吸功能受到严重影响，患者对手术的耐爱性较差，对生命造成威胁，因此在术中应立足于在有效的前提下简单、迅速、安全、果断。切口的选择要便于暴露和探查，术中应根据腹膜颜色判断有无出血情况。如有出血，应立即寻找出血点、彻底止血，在临床上常见出血脏器：脾26.2%、肾24.2%、小肠16.2%，肝15.6%，系膜2.5%、胰1.4%、膈1.1%。在手术过程中必须做到轻柔、仔细、迅速、准确，切忌粗暴，以免损伤其它脏器和组织，止血后应进一步探查空腔脏器及其系膜，检查应从十二指肠空肠曲至回盲部，值得注意的胃后壁、贲门附近、十二指肠腹膜后部分和结肠肝曲、脾曲，以免遗留。据chan报道327例有12%在第一次检查时不能完全正确地做出诊断。所以要进行有目的的检查。?
腹部外伤、血管及实质性脏器破裂所致的出血和空腔脏器破裂所致的感染是危及生命的两个主要原因。出血可以通过手术途径得以解决，而感染的控制并非十分简单。有资料显示，腹腔感染是引起创伤后多脏器衰竭的重要因素，而控制感染的最好方法是及时手术，彻底引流，这样才能提高抢救的成功率。临床实践证明，引流常放的位置是Doglas窝，两侧结肠旁沟，小网膜孔及两膈下等处为宜，必要时加双管负压吸引，这时腹膜炎性液的清除、控制腹膜炎、以及防止残余脓肿的形成有显著的作用，可保证引流部位的良好愈合，减少并发症的发生，防止感染扩散，促进炎症早日消退。??
参考文献?
［1］ 线礼，股部外科学，杭州浙江科技出版社，2002年7月。?
［2］ 吴阶平等主编，黄家肆 外科学6版，北京人民卫生出版社，2004年8月。