护理文书书写质量考核标准100分 项目 基 本 要 求 缺陷内容及 扣分标准 体 温 单 40 分 体温单的各楣栏项目应填写齐全,数字除特殊说明外均使用阿拉伯数字,不写计量单位。
一项不符合要求扣1分 在体温单40-42℃之间的相应格内用红色笔纵式填写入院、分娩、手术、转入、出院、死亡等项目。除手术不写具体时间外,其余均按24小时制,精确到分钟。转入时间由转入科室填写,死亡时间应当以'死亡于X时X分“的方式表述。
体温单的每页第一日应填写年、月、日,其余六天不填写年、月,只填日。如在本页中跨月或者年度,则应填写月、日或年、月、日。
体温单34℃以下各栏目,用蓝黑、碳素墨水笔填写。
住院天数:自入院当日开始计数,直至出院。
手术后日数自手术次日开始计数,连续填写14天,如在14天内又做手术,则第二次手术日数作为分子,第一次手术日数作为分母填写。例:第一次手术1天又做第二次手术即写1(2),1/2,2/3,3/4··10/11,连续写至末次手术的第14天。
患者因做特殊检查或其他原因而未测量体温、脉搏、呼吸时,应补试并填入体温单相应栏内。患者如特殊情况必须外出者,须经医师批准书写医嘱并记录在交班报告上。其外出时间,护士不测试和绘制体温、脉搏、呼吸,返院后的体温、脉搏与外出前不相连。
体温在35℃(含35℃)以下者,可在35℃横线下写上'不升“两字,不与下次测试的体温相连。
体温的记录 ⑴体温曲线用蓝色笔或碳素墨水笔绘制,以'ד表示腋温,以'○“表示肛温,以'●“表示口温。
⑵降温30分钟后测量的体温是以红圈'○“表示,再用红色笔画虚线连接降温前体温,下次所试体温应与降温前体温相连。
⑶如患者高热多次采取降温措施后仍持续不降,受体温单记录空间的限制,需将体温单变化情况记录在重症护理记录单上。
物理降温后体温没绘制或绘制不正确扣3分. ⑷体温骤然上升(1.5℃以上)或突然下降(2.0℃以上)者要进行复试,在体温右上角用红笔划复试标号'√“。
患者体温与上次差异较大或与病情不符时,无复制标记扣2分。 ...
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