抚恤金（丧葬费）申请表 申 请 人 姓 名 性 别 籍 贯 年 龄 与死者关系 证 字 号 地址身份 死亡人姓 名 性别 籍贯 年龄 岁 年 月 日止 到职日期 服务 部门 职称 工资 死亡日期 死亡 原因 死亡原因与执 行公务的关系 有无 劳保 请发金额 美金 万 仟 佰 拾 元正 申请 保证书 抚恤费 丧葬费 总经理或 董事长 经 理 人事主管 部门主管 申请人 附注：应附缴全户户籍联本一份，死亡证明书一份及保证书 抚恤金 丧葬费 保证人 今保证 先生（女士）等确系 贵公司故 先生之遗属依国家法规 之规定顺序，具有最优先资格，申领 贵公司发给 ，若有不符情况，致使贵公司遭受损害时，保证人应立即赔偿 一切损失， 并抛弃先诉抗辩权。
此致 公司 保 证 人 身份证字号 住 址 年 月 日
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