【摘要】目的 观察经T10～L3胸膜外-腹膜后径路“┐”形胸腰联合切口治疗T10～L3段骨折的疗效。方法 自2001年4月～2006年11月，对60例T10～L3爆裂型骨折伴脊髓损伤者施行前路手术的侧前方减压、植骨融合、“Z”形钛钢板内固定术。结果 随访时间6～24个月，平均12个月。复查X线片或CT片，伤椎高度基本恢复正常，脊柱曲度大多恢复正常，植骨块位于椎体中后部且均已融合,未发现植骨块塌陷及椎体高度丢失、钢板或螺钉断裂或松动现象，无假关节形成。结论 经T10～L3胸膜外-腹膜后径路“┐”形胸腰联合切口治疗T10～L3段骨折可有效减少了T10～L3段前路手术的手术时间和术中出血，减轻了手术创伤，降低了术后并发症的发生。
【关键词】T10～L3段 手术方式
中图分类号：R687 文献标识码：B 文章编号：1005-0515（2012）3-080-02
近年来，对T10～L3不稳定损伤的患者多主张采用手术治疗，对椎管受压变形者宜采用前路手术[1]。前路手术具有可在直视下操作，减压彻底，术中可同时行椎体间植骨融合和内固定，融合节段短等优点[2]；但操作困难、术中出血多、手术耗时长、创伤大等不足。我们在临床上对T10～L3爆裂型骨折伴脊髓损伤者与后路手术不能彻底解除脊髓压迫等T10～L3不稳定损伤者采用“┐”形胸腰联合切口行侧前方减压、植骨融合、“Z”形钛钢板内固定手术，取得较好效果[3]。
1 资料与方法
1.1 一般资料
自2001年4月～2006年11月，对60例T10～L3爆裂型骨折伴脊髓损伤者施行前路手术的侧前方减压、植骨融合、“Z”形钛钢板内固定术。男45例，女15例；年龄17～65岁，平均43.6岁。术前均摄T10～L3正侧位X线片并行CT或MR检查，Cobb角10°～42°，平均25.5°；硬膜囊前方的碎骨块及破裂的椎间盘组织致椎管受压变形，椎管狭窄率为31%～80%，平均56%。所有病例均行椎体及上下椎间盘后1/3～1/2切除、椎体间植骨（自体肋骨50例，自体髂骨10例）。
1.2 手术方法
患者全麻，侧卧位，选择椎管狭窄严重的一侧径路。切口沿伤椎上一肋行走至相应椎体棘突旁约4cm折转向下，平行于脊柱至伤椎下第二椎体，呈“┐”形。逐层切开皮肤、皮下组织，沿脊阔肌肌纤维走向于该肌深面向外上游离一三角形肌瓣；切除相应肋骨；沿竖脊肌外缘向深面分离，暴露横突、椎弓根、椎体侧前方；沿相应的脊神经及伴行血管的排列走行方向分离，尽量避开血管，游离脊神经。先在伤椎相邻正常椎体上打入螺栓；再用撑开器复位；复位后，彻底去除突入椎管的碎骨片及椎间盘组织，充分减压；然后，在伤椎相邻椎体后缘开一约10mm宽的骨槽，植入相应大小的骨块；最后放置“Z”形钛钢板，拧上螺栓、螺帽，并用加压钳加压，同时拧紧螺帽，使上下椎体卡住植骨块，通过钢板的滑槽，拧入相应螺钉，达到辅助固定作用；逐层缝合切口。
1.3 术后处理 术后预防感染及营养神经。
2 结果
术后随访了60例患者，随访时间6～24个月，平均12个月。复查X线片或CT片，伤椎高度基本恢复正常，脊柱曲度大多恢复正常，植骨块位于椎体中后部且均已融合。未发现植骨块塌陷及椎体高度丢失、钢板或螺钉断裂或松动现象，无假关节形成。
3 讨论
脊柱胸腰段骨折所致脊髓损伤或压迫多来自硬脊膜前方的骨折块和破裂的椎间盘组织，因此对多数T10～L3爆裂型骨折伴脊髓损伤患者应采用前路手术[4.5]。前路手术径路较多，主要包括：经胸径路、胸腰联合径路（肾径路）、经第10肋胸膜外-腹膜后径路。这些径路均存在切口长、操作困难、暴露局限、耗时长、失血多、创伤大等缺点。经T10～L3胸膜外-腹膜后径路“┐”形胸腰联合切口治疗T10～L3段骨折的切口位于胸腰联合处，经12肋下缘分离即进入腹膜后，在膈脚处将胸膜反折上推即达胸膜外。此径路层次分明、解剖固定、操作简单、暴露清晰，且术中仅需切断部分背阔肌，无须切断腹肌和竖脊肌，手术创伤小。术中注意出血的控制，一方面，在分离暴露椎体侧前方之前应将相应节段的血管（肋间动静脉或腰动静脉）逐一结扎，但须保护其动静脉吻合的连续性，尤其是椎间孔处的血管吻合。另一方面，此切口层次分明、视野大、暴露清晰，直视下有利于操作。另外在操作程序上，先在伤椎相邻椎体上置入螺栓，然后再撑开复位，减压植骨，放置钢板，从而缩短骨面和硬膜外血管丛的出血时间，减少出血量[6]。作者认为以下几点值得关注：①进针点：T10、T11置入螺钉的安全区为椎体中上1/3； T12为椎体的中上1/3和中下1/3； L1、L2、L3为椎体中上1/3和中下1/3。进钉点不可太靠近椎体上下缘，这样螺钉能得到较多松质骨的支撑，且不致损伤沿椎体下缘走行的神经血管。②进钉方向：安置螺钉前，先保证患者于标准的侧卧位，确定进针点后，由上而下、垂直于手术台，将螺钉横贯椎体打至对侧。③脊神经的保护：手术中应先解剖椎间孔外口，沿椎间孔外口寻找脊神经及伴行血管，再沿脊神经走行方向仔细解剖、分离出5～6cm长的脊神经，这样就能在脊神经较松弛的状态下放置钢板，避免损伤脊神经及其周围结构[7]。
参考文献
[1]金大地，陈建庭，张浩，等，T10～L3前路“Z”形钛钢板内固定系统的初步报告，中华骨科杂志，1999，19：201-203．
[2]唐天驷，陈亮，要掌握好T10～L3脊柱骨折前路手术的适应证，中国脊柱脊髓杂志，1999,9:62.
[3]曹涌，成红兵，前路“Z”形钛钢板内固定治疗T10～L3骨折并截瘫的技术改进，南通医学院学报，2221，2l：239-241．
[4]Ghanayem AJ, Zdeblick TA, Anterioinstrumentation the management of thoracol umbaburstfracture linoothop ,1997,(335):89-100.
[5]徐杰，姚京东，沈海琦，等，前外侧减压及脊柱重建治疗胸腰段脊柱骨折并脊髓伤，苏州医学院学报，1998，18：635-636．
[6]霍洪军，郭文通，温树正，等，胸腰段脊柱骨折前路减压与重建的技术改进，中华骨科杂志，1999,19:645-647.
[7]祝玉堂，王海洋，陈琦，等，经T10～L3胸膜外-腹膜后径路“┐”形胸腰联合切口治疗T10～L3段骨折，内蒙古中医药杂志，2011,23:645-647.