【中图分类号】R658.1 【文献标识码】A 【文章编号】1672－3783(2012)02－0185－01 【摘要】目的：评价四种断指再植手术方法治疗手指末节指背静脉缺损的临床效果。方法：对2009年至2011年在我院行断指再植的手指末节指背静脉缺损的病例随即分成4组，每组50例，共200例；每组实施一种手术方式行再植手术，共四种方法，对其早期患指稳定性进行分析，应用统计学方法对比各术式之间的差异。结果：200例植手指成活196例，坏死4例，需要放血6例，探查9例，出现静脉危象28例，将数据进行横向和纵向的比较发现：四种手术方法在危象的出现率上是不相同的，第四种手术方法要优于前三种手术方法，但是这四种方案在术后探查及放血例数及成活率上都没有差别。随访5-12个月，外观良好、质地柔软、色泽正常、功能满意。结论：应用四种方法重建手指静脉回流效果满意，四种术式之间成活率无差异，应用四种手术方案都可以较好的完成指背静脉缺损的手术，第四种方案在危象出现率上优于另外三种方案。
【关键词】断指再植 静脉缺损 统计分析
FOUR KINDS OF SURGICAL TREATMENT OFRESEARCH ON FINGERS DEFECTS OF DISTAL DORSAL VEIN
FENGwenxian WANGjianli WANGgen DOUtiantian KONGxiangquan
【Abstract】 Objective to evaluate the clinical effect of four kinds of surgical treatment replantation defect of distal dorsal vein case were divided into 4 groups of 50 patients, a total of 200 cases from 2009 to 2011 in our hospital .Each line of the introduction of a surgical replantation surgery, a total of four methods, risk refers to the stability of its earlier analysis, the application of statistical methods to compare the differences between the various surgical. Results: 200 cases of planting the finger survived 196 cases, necrosis in 4 cases, need to bleeding in 6 cases, exploration in 9 cases, 28 cases of venous crisis occurs, the data comparison of horizontal and vertical discovery: four surgical methods in the emergence rate crisis is not the same, the fourth surgical method is better than the first three surgical methods, but these four programs in the exploration and postoperative bleeding and survival rate on the number of cases makes no difference. Follow-up of 5-12 months, the appearance, texture, color, function are satisfied. Conclusion: The four methods of reconstruction of finger venous return satisfactory results, no difference in survival between the surgical. Application of four surgical options is better complete dorsal vein defect surgery, the fourth program in the crisis there rates than the other three programs.
【Key words】Replantation Defects in intravenous Statistical Analysis
末节指背皮肤毁损或挫伤致指背静脉缺损或功能丧失等情况在临床上十分常见，处理不当易导致患指坏死，影响再植手术效果。传统上采用甲床渗血、指腹小切口放血虽然可以可以暂时改善灌注平衡，但是我们认为又很大的局限行，如术后护理繁琐，易引起感染致坏死，有事因出血量大而引起出血行休克。?
临床资料
1 一般资料 2009年11月至2011年12月年期间，在中国人民解放军骨科研究所实施的末节指背静脉缺损手术200例200指。男135例，女65例；年龄16至50岁，平均年龄38岁；食指95例，中指55例，环指29例，小指21例；损伤部位均位于远指间关节以远；患指均伴有指背静脉缺损或不具备吻合条件。
2.1 术前处理 血常规、凝血常规检查，输血前准备，术前导尿
2.2 手术方法 臂丛麻醉满意后，上气压止血带，每隔1小时间歇10分钟，洗必泰溶液及双氧水刷洗患指3遍，洗必泰溶液泡洗患指5分钟，常规消毒，铺巾，地毯式清创，注意保护两断端血管神经，短缩两断端植骨，冲洗，适当粗细克什针固定，在显微镜下在此清创，并标记两断端神经，动脉，掌侧静脉，方法一：吻合优势侧指固有动脉，判断远端掌侧静脉位置，并与近端掌侧静脉吻合；方法二：吻合优势侧侧指固有动脉，判断另一侧动脉远端位置，与近端掌侧静脉吻合；方法三：吻合两侧指固有动脉，并在指蹼处结扎劣势侧动脉；方法四：吻合优势侧指固有动脉，判断远端掌侧静脉位置，并与近端掌侧静脉吻合，再吻合劣势侧动脉，并在指蹼处结扎劣势侧动脉；四种方法均吻合两侧指神经，无张力缝合皮肤8-10针，无菌辅料外包扎，碎纱布填塞，保持舒松。
2.3 术后处理 绝对卧床，烤灯，抬高患肢 抗感染、抗痉挛、抗凝血等支持治疗，密切观察病情变化，及早应对可能出现的并发症。
2.4 统计学方法 应用spss 17.0统计学软件包分别对4种手术方法治疗末节指背静脉缺损的早期情况进行分析，报道个手术方法在静脉危象发生率，术后探查例数，小切口放血例数，坏死例数进行对比，行卡方检验，检验标准 =0.05
3.1 临床结果 应用方法一，静脉危象出现8例，2天后手术探查2例，小切口放血1例，坏死1例，静脉危象出现率为16%；应用方法二出现静脉危象9例， 1天后手术探查3例，1天后小切口放血2例，坏死1例，静脉危象出现率为18%；方法三出现静脉危象10例，1天后手术探查3例，1天后小切口放血2例，坏死1例，静脉危象出现率为20%；方法四出现静脉危象1例，探查1例，小切口放血1例，坏死1例，静脉危象出现率为2%；200例再植成活率为98%。详细请见表一。?
3.2 统计学结果 : 应用spss17.0比较四种手术方法出现的静脉危象的发生率、术后探查例数、术后小切口放血例数，及坏死例数，发现四种手术方法无论在成活率、需要手术探查例数及需要小切口放血的例数方面都没有统计学差别；在静脉危象出现率上四种手术方法是有差别的，p值=0.04，小于0.05，有统计学意义，我们在分别进行了两两比较发现前三种方案在静脉危象发生率上相同，第四种手术方案与前三种方案比较都不同，p值均小于0.05，所以我们认为，在应用方法四时能有效减少静脉危象的发生率。?
讨论
4.1 手指末节动静脉解剖特点: 指掌侧静脉、指侧静脉解剖特点Smith等［2］对手指静脉系统进行了详细的解剖，认为手指的横断面近似方形，有掌侧、背侧和尺挠指侧4个面。发现在近侧指间关节水平，指背和掌侧均有较多的0.8mm以上的较粗静脉，且指背静脉多于掌侧静脉，而指侧面静脉很少。在远侧指间关节水平，0.5mm以上的静脉掌侧明显多于背侧，同时手指两侧也有较多0.5~以上的静脉，它们与指背静脉和掌侧静脉相连。指背中央一般恒定有1~2条0.5~以上的指背静脉。在甲上皮水平，静脉明显变细，0.5~以上静脉掌侧最多，其次是侧面，而背侧或背夕网组很少。田万成等阁研究发现，指尖掌侧静脉紧贴皮下，管壁非薄。其分布规律是:小指的静脉在挠侧稍粗大，其余指则尺侧外径稍粗大，静脉外径0.1一0.4~。在指甲中段近端，静脉均可供吻合。田万成等［3］研究发现，指尖掌侧静脉紧贴皮下，关闭菲薄。分布规律是：小指的静脉在桡侧稍粗大，其余指则在尺侧外景稍粗大，静脉外径0.1-0.4mm。在指甲中段均可吻合。复习手部解剖后我们发现想指尖等组织处，小动脉和小静脉之间可借血管支相连，形成小动静脉吻合。
4.2 理论及实践:显微外科技术推广，手指再植手术适应症逐渐扩大，挤压、捻挫等复杂外伤性断指再植日益增多，术中指背静脉损伤严重情况多见，对于末节再植，李靖等［4］采用logistic回归分析发现静脉回流比动脉修复更容易影响患指成活，多种静脉回流方式对于维持指体灌注平衡和保证成活至关重要，黄耀鹏［5］等年研究了吻合动静脉与仅吻合动脉三型末节断指的病例对照发现重建静脉回流是有效提高三型断指再植成活率和减少静脉危象发生的重要因素。因此对于缺乏静脉的末节断指采用何种回流方式直接关系着再植的成败。
刘春丽［6］等研究了动脉化静脉皮瓣的微循环方式方面，血流动力学机理尚不十分清楚。一般认为有4种可能性:1.动脉血倒灌人静脉系统后由微静脉通过直通毛细血管进人微动脉，然后再进入毛细血管网进行物质交换后由静脉回流。2.倒灌血液由微静脉通过动静脉交通支进人微动脉后再进人毛细血管网。3.倒灌血液从微静脉直接倒灌人毛细血管网。4.倒灌血液早期不能进人毛细血管网，只能在微静脉处进行少量物质交换后即回流困。
在不断深化的手指血管神经解剖理论基础上徐永清等［7］应用吻合指掌侧静脉和指侧静脉行断指再植术9例12指全部成活。王宣生［8］等报道小动脉静脉化成功治疗末节断指21例23指成活21例，成活率达91.3%。魏长月［9］等采用吻合双侧指动脉，一侧于指根部结扎再植缺乏静脉的末节断指30例38指，全部成活，成活率达100%.侯宝贤等［10］采用吻合优侧势的动脉及神经，于同侧前臂远端掌侧切取浅静脉，不逆转，远端与非优势侧动脉相吻合，移植静脉近端与可吻合之指背静脉吻合的方法再植15例20指，成活19指，随诊0.5-1年，外观及功能满意。后此三种方法逐渐被临床应用，并取得良好的效果。
4.3 本方法的优越性:在临床中我们不难发现，末节断指再植术后静脉危象时常发生，尤其是在末节再植或指背静脉缺损的病例中，术后会出现患指肿胀，淤血，颜色变暗等情况，我们在积极预防和应对这些并发症的同时总结了出现此并发症的可能的原因跟静脉回流血量小于动脉供血血量，造成的供大于求有关，就是吻合一条动脉和只有一条静脉，毛细血管内部动脉压力高于静脉压力，致静脉回流受阻，出现静脉淤血；在总结的同时我们创新了第四种方法即将方法一和方法三融合，使其具备两条回流血管，大大加强了其回流血量，减轻了静脉危象。在我们的50例断指术后仅有一例出现静脉危象，我们给予换药，适当拆除缝合线后，危象缓解。研究发现四种手术方法重建患指静脉在成活率方面无明显差距，但在危象的发生率看第四种方案药明显优于其他三种方案，所以我们有理由相信吻合优势侧指固有动脉，再吻合掌侧静脉吻合，再吻合劣势侧动脉，并在指蹼处结扎劣势侧动脉，这种手术方案会被越来越多的人接受。
参考文献?
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作者单位：261021 潍坊医学院研究生部