国际尿失禁咨询委员会尿失禁问卷表（ICI-Q-LF） 第一部分：尿失禁及其严重程度 许多病人时常逸尿，该表将用于调查尿失禁的发生率和尿失禁对患者的影响程度。仔细回想你近四周来的症状，尽可能回答以下问题。
患者姓名_________________ 性别_____ 填表日期__ __ __ __ __ __ __ __ 病历号___________________ 1. 请填写您的出生年月：
年 月 日 当回答以下问题时，请回想近四周来相关症状的平均感受 2a. 您经常逸尿吗？ （请用ü标注一最符合的答案） 从来没有 大约每周一次或更少 每周2~3次 大约每天一次 大约每天数次 总是 2b. 对您来说这问题有多严重？ 请圈出其中一个数字（0表示无任何问题而10表示问题极为严重） 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 无任何问题 问题极为严重 3. 何时出现逸尿？ （请用ü标注所有符合情况的答案） 从不”尿液无逸出 在能达到厕所之前 当咳嗽或打喷嚏时 当睡觉之时 当进行体力活动或锻炼之时 当你完成如厕而穿戴之时 无原因 总是在逸尿 有时尿失禁患者不得不垫带一些卫生巾、布片和卫生纸用以保护，如您有这类情况，请回答以下问题：
4a. 在过去的四周内您是否用过任何保护措施？ （请用ü标注最符合情况的答案） 从来没有(直接回答问题5) 有些时间 多数时间 总是 4b. 过去四周内如您曾采取保护措施，请问采用哪一种？ （请用ü标注所有符合情况的答案） 卫生纸或布片 小卫生巾或内库衬垫 专用尿失禁库/专用卫生巾/其他尿垫 其他物品-请表述所用物品 所用物品为：________________________________ 4c. 每天需要更换保护护垫多少次？ （请用ü标注最符合情况的答案） 从来没有 1～2次 3～5次 6次或以上 我们需要了解您自己估计的逸尿量 5a. 您通常逸尿量有多少（无论是否带有护垫）？ （请用ü标注其中一答案） 无 少量 中等量 大量 5b. 近四周内逸尿量最严重的一...
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