工伤索赔申请书
***********公司:
申请人:****,男/女,身份证号:******************,***省****县****镇****村人。申请的事实和理由:在****年**月**日在工作岗位上,*****过程中****,在未要求******的情况下,从******坠落地面,造成身体多处伤害。
事故发生后,申请人****被立即送往****医院,进行抢救治疗诊断为:脑挫裂伤,蛛网膜膜下下腔出血,硬膜下血肿,*枕骨骨折,颅底骨骨折并颅内积气,外伤性**症,外伤性**精神障碍。于****年**月**日出院,后经***市劳监机构于****年**月**日鉴定为**级伤残。
受伤给本人带来莫大的伤害,导致本人身体和心理受到严重摧残,致使本人一直不能正常生活和工作。现在仍然经常头晕脑闷,精神不振,记忆力急剧下降,有事心烦意乱,经多方医院检查,医生嘱托仍需继续吃药治疗。
另外,受伤前尚未结婚成家,受伤后致脑部残疾,导致本人婚姻上受到极大影响,至今仍未结婚成家。
综上所述,请求索赔如下:
一、 依法按捌级伤残标准,一次性赔偿人民币***万元。
二、 后续***年医疗费人民币***万元。
三、 精神损失、名誉损失费人民币***万元。
以上三项索赔要求共计人民币***万元整。
望公司领导如数赔偿为盼!
(顺致:在本人手上治疗恢复期间受到领导关心和帮助,再次表示衷心感谢!)
此致
敬礼
申请人:****
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