入党积极分子备案花名册
党支部名称：
填报时间：
年
月
日 序号 号 姓名 曾用名
性别 别 出生
年月 民族 族 籍
贯
出
生
地
全日制
学历
毕业院校
及专业、学位
在职学历 毕业院校
及专业、学位
参加工作时间
工作单位及
职务（职称）
身份证
号码 提交入党申请书时间 确定入党积极分子时间 间 培养
联系人 人 培养
联系人 人 备注 注
备注：此表 1 式 1 份，并同时向党（工）委报电子版
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