摘 要：2006年，国家改革了医疗机构药品加成政策，规定医疗机构按实际购进价顺加15%作为零售价。文章通过对山东省13所医院2005―2007年的经济运行状况进行分析，发现现行的药品加成政策下，医院的经营行为在一定程度上发生了改变，即医院采购药品时对价格的敏感程度降低；在药品使用中存在以价格高的品种替代价格低的行为；医院倾向于通过选择边际贡献率高的医疗服务和增加药品使用的数量来获取收益；通过负债经营，不断地扩大规模来改善经济困境。医院经营行为的变化在一定程度上造成卫生资源的使用效率下降，社会福利造成损失。
关键词：医院 药品差价率 经营行为
中图分类号：F224.12 文献标识码：A
文章编号：1004-4914（2012）03-032-03
药品进销差价是当前国有非营利医院支出补偿的主要来源渠道{1}。2000年，国家改革了医疗机构药品加成政策，并且自2000年到2007年底连续21次降低药品的零售价格，平均降价幅度在15%~20%之间{2}。此后几年，这项政策不断进行调整。2006年国家又要求医疗机构按实际购进价顺加15%作为零售价。从我国医院来看，药品差价率自2000年以来呈现逐年下降的趋势，到目前为止多数医院的差价率在13%左右。现行医院药品加成政策下，医院的经营行为是否会发生改变，又是如何变化的，本文通过对山东省13所医院2005―2007年经济运行状况进行深入的分析，试图揭示现行药品加成政策对医院经营行为的影响，以期为公立医院管理体制改革提供依据，促使公立医院建立自我监督、自我约束的经营机制，真正体现我国卫生工作方针，促进人民群众健康水平的提高。
一、资料来源
本课题研究选择山东省13所三级甲等医院，所选取的样本医院分布在八个地市，平均床位为1339张，2007年平均门诊量93万人次，平均医疗业务收入46647万元。有关13所医院的资料来源于山东省卫生厅规划财务处。
二、结果
1.药品差价率变化趋势。药品差价是医院医疗支出的重要补偿途径，当药品加成率为15%的情况下，理论的药品差价率为13.04%。据统计2000―2003年全国政府办医疗机构药品进销差价率30%左右，2004年底发改委2122号文件实施以来，全国药品进销差价率下降至20%左右，自2006年发改委912号文件之后，医院的药品进销差价率降至13%左右。
从表1的数据可以看出，本研究所调查的山东省13所医院的药品进销差价率自2005年以来，出现了明显的下降趋势，2005年13所医院的平均药品进销差价率较2004年下降3.19个百分点；2006年13所医院的平均药品进销差价率较2005年下降6.14个百分点；2007年13所医院的平均差价率为13.42%，较2006年又下降6.76个百分点。医院药品进销差价率出现明显下降趋势是2006年发改委的912号文件实施之后。药品差价是医院重要的补偿渠道，药品差价率的大幅度的下降必然会影响医院的财务状况、可持续发展能力以及医院的经营行为{3}。
2.每门诊人次医药费用变化情况。表2是13所医院每门诊人次费用资料，13所医院平均每门诊人次费用2005年为156.31元，2006年为158.71元，较2005年增加2.4元，2007年为166.39元，较2006年增加7.68元。说明在药品加成率下降的状况下，门诊医疗卫生费用并没有下降。13所医院的每门诊人次药品费2006年较2005年下降2.94元，但2007年较2006年又增加3元，出现反弹。这说明，药品加成政策并没有对降低门诊卫生费用起到有效作用。这种现象提示我们：由于药品加成政策的影响，医院的经营行为已发生变化。其主要原因有：一是样本医院增加了药品的使用量，即处方的平均用药量增加；二是样本医院调整了药品的使用结构，即倾向于开较为贵重的药品；三是样本医院通过向病人提供更多的检查与治疗，来弥补由于药品加成减少带来结余的下降；四是样本医院通过医疗项目的组合来弥补医院的成本耗费，即倾向于边际贡献率高的检查与治疗项目。这种现象提示我们：由于药品加成政策的影响，医院的经营行为已发生变化。
3.每床日医药费用变化情况。表3中，2005年平均每一住院日费用为611.41元；2006年588.56元，较2005年下降22.85元，减少3.74%，2007年出现反弹，较2006年增加48.1元，增长8.17%。2007年每床日费用比2005年增加了25.25元。2006年每床日药品费用较2005年平均下降26.43元，说明药品加成率下降在一定程度上有效地降低了病人的费用，但2007年平均每床日药品费较2006年增加30.11元，这说明医院在药品的使用、采购等方面的行为已发生变化。
4.医院门诊、住院医疗收入变化情况。表4中13所医院2005―2007年门诊医疗收入百分比构成资料，医院的门诊医疗收入按现行会计制度分为：挂号收入、诊察收入、检查收入、治疗收入、手术收入、化验收入。为了便于分析，我们将门诊医疗收入分为三类：（1）劳务性收入，包括挂号收入、诊察收入、手术收入。（2）检查类收入，包括化验收入、检查收入。（3）治疗收入。医院门诊收入中劳务性收入、治疗性收入的边际贡献率较低，检查类收入的边际贡献率较高。从表4可以看出，样本医院2005年检查类收入比重为58.54%，2006年上升到59.16%，2007年则上升到59.81%，2007年比2005年增加了1.27个百分点。由于样本医院所在的省在这三年中没有调整医疗服务价格，那么检查类收入比重的提高，说明医院存在着通过向病人提供边际贡献率高的医疗服务项目来获取收益的行为。
表4中13所医院的住院医疗收入百分比构成资料，医院的住院收入按现行会计制度分为：床位收入、诊察收入、检查收入、治疗收入、手术收入、化验收入、护理收入。为了便于分析，我们将住院医疗收入分为三类：（1）劳务性收入，包括床位收入、诊察收入、手术收入、护理收入。（2）检查类收入包括化验收入、检查收入。（3）治疗收入。住院治疗收入主要是可收费的卫生材料。在这三类收入中，住院治疗收入的边际贡献率最低。从表4中看出，13所医院治疗类收入比重逐年下降，分别为：45.65%、43.99%、41.65%，检查类收入比重分别为：16.84%、17.99%、18.69%，劳务性收入比重分别为：37.51%、38.02%、39.65%。这种构成的变化，同前面我们分析门诊收入所得出的结论一样，即医院存在着通过向病人提供边际贡献率高的医疗服务项目来获取收益的行为。
5.医院规模发展及负债情况。表5中，2007年13所医院的平均床位为1339张，较2005年平均增加199张。2007年13所医院的固定资产较2005年均有大幅度的增加，2007年13所医院的固定资产总量比2005年增长43.50%。2005年13所医院负债总量233094万元，2006年为330768万元，较2005年增加97674万元，增长41.90%。2007年负债总量达到394453万元，较2006年增加63685万元，增长19.25%。2007年13所医院的负债总量比2005年增长69.22%。
三、讨论
1.医院采购药品时对价格的敏感程度降低，倾向于购买价格高的药品。一般来讲，任何的商业行为都会遵循低买高卖的原则，即以较低的价格购进商品，然后再以较高的价格出售，获取最大的利润，这种经营行为符合经济学原理。但现行的药品加成政策规定以实际购进价为基础，西药顺加不超过15%的加成率作价，中药饮片加成率原则上应控制在25%以内。这样的政策必然会使医院对药品的价格不敏感，即医院为了获取更多的收益，在购买时对价格不敏感，且倾向于以更高的价格购买药品，即“高买高卖”。医院作出这样的购买行为后，医疗卫生费用必将增加。这样的结果使社会福利遭到损失，资源的使用效率下降。
当医院对药品价格敏感程度降低且引起购买药品行为变化后，医院对于利用财务杠杆、集中采购、联合招标等降低供应商议价能力措施的积极性就会降低，医院购买药品的价格就会提高。药品供应商就会有更多的利润空间，其实施药品营销的能力增强，假如其通过非正常的手段推销药品，则会造成医疗市场的混乱。
这种判断，在一定程度上可以解释为什么医院对药品招标采购、集中采购会存在抵触行为。同样，在一定程度上也可以解释药品回扣过滥的现象。
2.医院在药品使用中存在以价格高的品种替代价格低的药品行为。现行药品加成政策导致医院经营行为发生变化，还表现在对于药品的使用方面。一般来讲，为了提高医疗卫生资源的利用效率，医院应该科学、合理、经济地使用药品，以增进社会福利。但由于医院的药品具有广泛的替代性，在现行药品加成政策下，医院则倾向于使用价格（低于500元）高的药品，因为价格高的药品可以给医院带来更多的收益。
3.增加药品使用的数量，使药品差价的绝对额增多。由于药品加成率的下降，使得医院单位药品的差价降低，医院的药品收益减少，假如医院能严格使用药品，药品的费用则会下降。表3中，病人的每门诊人次的药品费用2007年比2006年平均增加3元。表4中，2007年每床位药品费用比2006年增加30.11元，每一出院病人药品费比2006年增加280.45元，药品费用不但没有下降，反而增加。这说明样本医院增加了药品的使用数量以及存在着不合理的使用。
2007年由于执行了药品加成政策，医院的药品进销差价率普遍下降，但每门诊人次药品费、每一出院病人的药品费反而上升。这在一定的程度上说明现行药品加成政策存在政策悖论，即药品价格下降了，但医疗费用却上升。
这种由于替代的可能性导致药品使用行为的改变与由于对价格敏感性降低导致的行为的改变，存在着共振的现象。这种共振造成了药品费用的不正常增长。
由于实行新的药品加成政策，医院通过提高药品购买成本、增加药品的使用数量、以贵重药品替代便宜药品等办法来增加医院的药品差价绝对数额，造成了药品费用的上升。这种非正常的上升形成卫生资源的浪费及效率下降，造成社会福利损失。
4.医院的医疗行为发生改变，通过医疗项目组合及向病人过度提供医疗服务获取收益。由于医疗收费项目众多，物价部门在定价的过程中，不可能完全以成本为导向，致使医疗服务项目的边际贡献率不同，在医院的耗费得不到补偿的情况下，医院则会通过两个途径来增加收益，一是通过项目的组合来获取收益，即向病人提供边际贡献率高的医疗服务项目；二是通过诱导需求，向病人提供过多的医疗服务消费。由于样本医院所在的省在这三年中没有调整医疗服务价格，那么检查类收入比重的提高，说明医院存在着通过向病人提供边际贡献率高的医疗服务项目来获取收益的行为。每门诊人次医疗费用、每一出院病人医疗费用三年中均出现增长，这说明医院还存在着通过诱导需求，向病人提供过度的医疗服务消费的行为。
5.医院通过不断的扩大规模来改善经济困境，造成卫生资源的不合理配置和使用的边际效率下降。样本医院的床位规模，2007年较2005年平均增加199张。医院偏好增加医院床位的动因是：获取市场竞争优势、降低单位固定成本、改善组织绩效等。由于本论文研究内容的局限，我们仅分析当药品加成率下降，医院由于补偿不足，其对于经营规模的行为变化。
医院的成本按照性态可分为固定成本和变动成本，固定成本总量同医院规模相关，在固定成本一定的条件下，其单位成本的高低取决于服务量的多少，服务量多，则单位服务量的固定成本就会下降，医院的收益就会提高。由于药品加成率的下降，医院的药品收益下降；由于医疗服务价格没有调整，政府财政补助不足，医院出现亏损。在这样的情况下，医院改善经济困境的途径就会选择通过扩大规模及提高效率来降低医疗成本。根据罗默法则原理，医院（尤其是大医院）规模扩大后，其床位、设备的使用效率不会出现下降。医院规模扩大的经费主要来自政府的财政专项拨款，其形成的固定成本不会影响医院正常的现金流量，而由于规模扩大导致服务量增加的现金流则会提高医院的收益，改善医院的经济状况。
我国的卫生资源上世纪80年代出现“倒三角”的配置状态，80%的卫生资源集中在大城市，在城市中80%的卫生资源集中在大医院，这种不合理的资源配置导致了卫生资源使用的效率低下，卫生服务的不公平性加剧。通过以上分析，我们可以做出这样的判断，目前我国卫生资源“倒三角”配置的不合理状态更加严重。资源配置的不合理必然会导致其边际效率下降。
6.医院经营管理行为发生变化，过度负债经营潜在财务风险。2007年13所医院的负债总量为394453万元，较2005年增长69.22%。平均每所医院的负债为30343万元，较2005年增加12413万元。医院负债大幅度增加同现行药品加成政策是高度相关的。由于药品差价率的下降，医院的药品收益下降，在政府财政补偿不足，物价未做调整的情况下。医院为了生存和发展，只能靠负债经营，医院这种经营行为的改变提示我们：必须加强对医院的监管，控制医院经营的财务风险，以免这种风险演变为行业风险，影响医疗卫生事业的健康发展。
上述分析中所指出的医院经营行为的变化，其主要的原因是由于现行药品加成政策的影响以及财政补助政策、物价政策没有及时建立联动机制而造成的。医院的消耗不能得到及时有效的补偿，长期下去将会影响医院的医疗质量和可持续发展。医院经营行为的变化，在一定程度上会造成社会福利的损失。因此，建立物价、财政、药品加成政策的联动机制，完善医院的补偿机制；建立科学有效的药品价格管理机制；加强对医院的监管；完善医疗保障制度，正确引导医疗服务的供方和需方的行为，应该是今后公立医院管理体制改革的政策取向。
[基金项目：中国卫生经济学会第九批招标课题（2009年）]
注释：
①任益炯，张鹭鹭，仇元峰等.医院补偿机制不合理的模拟与干预研究[J].中华医院管理杂志，2008，24（5）：355.
②杜乐勋张文鸣.中国医疗卫生发展报告[M].社会科学文献出版社，2007：347.
③王延中.中国卫生改革与发展实证研究[M].中国劳动社会保障出版社,2008:45-49.
（作者单位：青岛大学医学院附属医院 山东青岛 266003）
（责编：若佳）