摘 要： 为分析气道倒Y型金属内支架治疗气道复合性狭窄的疗效，作者根据气道复合狭窄的特殊解剖结构与病变特点，设计个体化气道倒Y型金属内支架。在X线监视下，对7例气道复合病变患者置入倒Y型气道内支架。内支架均一次性置入成功，7例患者置入内支架后均症状缓解，生活质量提高。由此可见，气道倒Y型金属内支架能有效解除气道复合性狭窄近期疗效可靠，值得进一步推广应用。
关键词： 倒Y型金属支架置入 治疗气道复合病变 应用
气道单管型金属支架置入技术已成为治疗大气道狭窄和食管气管瘘的主要治疗手段，并取得较好的疗效。但是晚期食管癌和肺癌往往引起气管、隆突和主支气管多发性狭窄或复合狭窄，以及食管癌术后食管/胸腔胃―支气管瘘，成为治疗的难点。为此，我院应用倒Y型金属支架置入治疗复合狭窄和食管/胸腔胃―支气管瘘，取得良好的临床效果。
1.资料和方法
1.1一般资料
本组病例7例，均为男性，病例来自内蒙古医学院附属医院，其中右肺癌累及隆突2例，左肺癌累及隆突2例；食管鳞癌，右肺门转移，右下肺不张1例；食管下段癌根治切除术后，胸腔胃―纵膈―左主支气管瘘1例；贲门癌术后复发伴气管转移1例。
1.2术前准备
术前行胸部CT（气管容积显示三维成像）、纤支镜检查及食道碘水造影，明确气道病变部位及狭窄程度、长度或瘘口位置、大小，定制个体化的气道支架。术前常规行血常规、凝血功能、肝肾功能及心电图等检查了解病人整体情况。
1.3支架置入方法
术前半小时常规肌注阿托品0.5mg、安定10mg。患者平卧位，吸氧，心电监护，备负压吸引器，以便清除气道和口腔分泌物。颈肩部抬高，置开口器。X线监视下，导丝与导管相互配合，依次经口腔、咽腔插管至气管部，退出导丝，经导管推注2%利多卡因3―5ml，经导管引入1根加硬导丝至一侧下叶支气管；用同样方法引入另1根加硬导丝至对侧下叶支气管。左右支气管导丝分别引入装载支架左右分支部的内芯，沿2根导丝送入内支架及输送系统至气管隆突处，首先在上段气管内释放支架的2个分支部，然后沿导丝将支架的2个分支部分别推入左、右主支气管内，当支架分叉部紧靠气管隆突时，分别牵拉左、右侧支架捆绑丝线完全释放支架2个分支部，最后完全释放支架气管部。透视了解支架位置和膨胀情况及有无气胸等并发症。堵漏支架置入后即刻口服碘水造影观察瘘口封堵情况。术后禁食24小时，注意呼吸、咳嗽、出血情况。
2.结果
7例患者支架置入均一次获得成功。支架置入后患者呼吸困难、缺氧症状即刻缓解。按照美国胸科协会呼吸困难评级标准，0级：除非剧烈运动，无明显呼吸困难；Ⅰ级：平地急行时气短或上坡时气短；Ⅱ级：因气短平地行走时慢于同龄人，或以自己的步速平地行走时必须停下来喘气；Ⅲ级：平地行走100m或数分钟即有气短；Ⅳ级：因气短而不能离开房间或穿脱衣服时气短。患者支架置入后呼吸困难分级由Ⅲ―Ⅳ级改善为0―Ⅱ级。置入后立即透视见支架位置合适，膨胀理想。堵漏支架置入后即刻口服碘水造影，瘘口完全封堵，无对比剂溢入气道和肺部。术中、术后未出现窒息，大出血、气管破裂等并发症。4例患者支架置入后均出现咽喉部不适，1例出现明显气管异物感，均未处理，一周后症状消失。2例发热，内科常规治疗后好转。患者一周后复查，胸部透视见支架完全膨胀，位置合适，无移位。
3.讨论
对于气道狭窄导致呼吸困难的患者，气道支架置入后，呼吸困难可立即缓解，肺通气功能障碍和低氧血症会立即得到纠正或改善，生活质量明显提高。气道食道瘘在置入覆膜支架后多能解除进食误吸入气道症状。气道支架置入后的近期效果非常肯定，国内外学者已有报道［４］。但对于气管隆突部气道复合狭窄患者，单管型金属支架置入则不能达到理想疗效。近年有报道，隆突区受累的气道复合狭窄及气道食道瘘患者置入气道倒Y型一体化自膨胀式金属内支架治疗，取得了良好的近期临床疗效［５］。与同类管型支架、气管―主支气管分支支架相比，临床应用表明，Y型内支架最大限度地改善了患者通气情况，为后续治疗赢得了时间;有较大的管腔，对呼吸气流影响小;其体部和双分支部的结合更近于气管的生理解剖结构；支架可随气管扩张，顺应性好，贴壁良好，不易移位。在置放过程中，倒Y型一体化自膨胀式金属内支架比管状内支架置入操作相对复杂，手术操作者应熟练掌握该支架释放技术，防止支架置入过程中患者窒息，术中必须保证患者良好的氧合状态，使血氧饱和度大于85%。支架置入操作一定要轻柔、迅速、准确，两根导丝置入时要注意不要缠绕，导丝置入后要在透视下确定未缠绕，否则容易导致支架置入困难;支架置入过程中，拉线释放支架分叉时不得使支架的位置发生改变。倒Y型一体化支架及输送系统将捆绑式和推送式支架释放方法结合为一体，实现了支架捆绑式释放与推送式释放的完美结合，操作技术安全，疗效肯定，为气道复合病变提供了可靠、安全的治疗手段，值得推广。
参考文献：
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［3］Xinwei Han，Gang Wu，Yongdong Li，et al.A Novel Approach：Treatment of Bronchial Stump Fistula with a Plugged， Bulletshaped，Angled Stent［J］.Anal Thorac Surg，2006，81（5）：1867-1871.
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［5］韩新巍，吴刚，高雪梅等.气管―支气管覆膜分支状内支架的设计及初步应用［J］.介入放射学杂志，2004，13（3）：253-255.