[摘要] 目的 探讨急性颈髓损伤患者气管切开术围手术期护理方法。方法 回顾分析本院ICU从2009年1月至2011年12月急性颈髓损伤行气管切开18例临床资料的围手术期护理。结果 18例急性颈髓损伤行气管切开术的患者通过围手术期护理不仅手术过程顺利，术后病情恢复较快，为进一步骨折固定手术提供条件。结论 完备的围手术期的护理对于提高患者生存率、生活质量及预防各种并发症都起关键作用。
[关键词] 颈髓损伤； 气管切开； 护理
[中图分类号] R473 [文献标识码] B [文章编号] 1005-0515（2012）-02-86-01
颈椎骨折脱位致颈髓损伤尤其是上颈髓损伤(颈1-4)可因波及呼吸中枢而致呼吸肌麻痹、呼吸道分泌物不易排出、呼吸困难，迅速致命[1]。呼吸系统并发症是外伤性颈髓损伤患者早期死亡的首要原因[2]。因此对于高位颈髓损伤，特别是损伤后立即出现呼吸困难者，应在保证充分供氧及通气的前提下及时行气管切开[3]，以降低死亡率。而高质量的围手术期的护理对于提高患者生存率、生活质量及预防各种并发症都起关键作用。我科自2009年1月至2011年12月对18例高位颈髓损伤呼吸困难者行气管切开术，并进行围手术期护理，现报告如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组18例中男17例，女1例，年龄18-60岁，平均40.5岁。其中交通事故伤9例，高处坠落伤8例，机器绞伤1例，气管切开术后行颈椎骨折固定术12例，未行固定术保守治疗2例，未行固定术自动出院2例，抢救无效死亡1例，放弃抢救死亡1例。
1.2 病例特点 颈髓损伤平面为C4-C7；患者自感呼吸困难，痰液粘稠不易咳出；听诊可闻及痰鸣音及大量干湿?音；经皮血氧饱和度(SPO2)在90%以下；胸片示肺部炎症表现；血气分析结果为低氧血症。
2 护理
2.1 术前护理
2.1.1 心理护理 因颈髓损伤而致呼吸困难需紧急行气管切开术的患者主要表现为濒死感、面色苍白、大汗等，家属则紧张不知所措。面对患者的恐惧与焦虑，术前健康教育尤为重要，同时给予情感支持，必要时握住患者的手，擦去头上的汗，不停地解答疑问，给予表扬和鼓励，这些都是抑制紧张和减轻焦虑的好方法[4]。
2.1.2 术前准备 禁食，备皮，保持室内空气新鲜(温度18-22℃,湿度65-70%)并迅速备好手术物品。
2.2 术中配合 建立一条以上静脉通路以备随时给药。协助医生摆好手术体位，取仰卧位，肩下垫枕，头后仰，使气管接近皮肤，暴露明显；固定头部，使头颈保持中线位以利于手术[3]。需注意的是对于颈椎骨折患者为避免进一步损伤颈髓，应适当降低肩下垫枕高度，并在颈下垫圆枕，以防颈部悬空。打开气切包外包装，配合医生，确保手术顺利进行。术中密切观察生命体征，记录病情变化，术毕固定好气管套管。
2.3 术后护理
2.3.1 人工气道护理
2.3.1.1 气管套管的护理 气管套管要固定牢靠，固定太紧会使颈部血管受压，影响头部血液循环，太松套管容易脱出，应以容纳1指为宜[5]。手术后3d内由于颈部肿胀，系带会越来越紧，3d后肿胀逐渐消退，系带会越来越松，要根据患者颈部肿胀情况随时调整系带松紧度。术后48小时内，由于气管切开窦道尚未形成，一旦拔除气管套管，便很难将其重新插入，可能引起呼吸道梗阻和严重缺氧。因此术后5-7天切口窦道形成后才可更换套管[3]。另外，术后使用呼吸机者应注意呼吸机管道不要固定过紧，以免患者头颈部移动时气管套管被呼吸机管道牵拉而脱出，导致窒息。
2.3.1.2 气管切口的护理 术后24小时伤口渗出较多应及时更换切口纱布，以后每日一到两次切口换药，保持切口处清洁干燥，观察切口及周围皮肤有无感染、湿疹等。注意操作时保护套管不要脱出，严格无菌操作，避免感染。
2.3.1.3 气道湿化 由于人体上呼吸道对吸入气体有加温湿化作用，气管切开后，吸入大量湿化不足的气体，易引起气道黏膜损坏，纤毛运动受限，痰痂阻塞。临床实践证明，肺部感染率是随气道湿化程度的降低而升高[6]。临床用人工鼻湿化法(被动湿化)，通过人工鼻截留患者呼出气中的热量和水分，在患者吸入气体经过人工鼻时，通过被保存的热量和水分对吸入气体进行加温加湿。积极雾化吸入，4-6小时一次，以湿润气道，稀释痰液，改善通气。湿化过程中应注意防止湿化过度导致水潴留过多，造成肺泡表面活性物质损害，使肺顺应性下降；预防干燥分泌物湿化后膨胀造成气道阻塞，及湿化温度过高或过低可能造成呼吸道损害或诱发哮喘等。
2.3.1.4 吸痰 适时吸痰是保证呼吸道通畅的关键，尤其对于颈髓损伤至呼吸肌无力者。但不恰当的吸痰方式更易造成气管组织损伤等并发症，因此要掌握恰当的吸痰时机。(1)吸痰的适应症：①呼吸音减弱；②呼吸困难；③气管导管可看到分泌物；④痰鸣音；⑤气道压力增高；⑥不明原因的血氧饱和度下降。(2)吸痰的副作用：①低氧血症；②心律失常；③气管损伤；④胃内容物的误吸；⑤低血压；⑥肺不张；⑦感染；⑧气管堵塞或塌陷[7]。(3)有关吸痰的推存方法[8]，见表1。
表1 有关吸痰的推荐方法
吸痰时先阻断吸痰管前的负压，快速插入吸痰管直至遇到阻力，后退1-2cm，开启负压，左右旋转边退边吸。切忌在同一部位长时间反复提插式吸痰，避免深部抽吸[9]。
2.3.2 术后并发症的观察 气管切开术后并发症包括皮下气肿(最常见的并发症)、气胸、出血、感染、气道狭窄、气管食管瘘、气管套管意外脱出等，应密切观察，及时通知医生。此外还要注意观察体温、脉搏、血压、意识，重点观察血氧饱和度、呼吸频率、节律、口唇及甲床颜色，必要时行血气分析。夜间尤其注意呼吸情况，防止病人入睡后迷走神经兴奋而出现呼吸抑制[10]。
2.3.3 基础护理 保持口腔清洁，每日口腔护理两次。由于患者颈髓损伤致四肢感觉运动丧失，应密切观察其皮肤情况，使用气垫床预防压疮，使用软垫、枕头将手肘足跟悬空垫起，防止局部受压，每两小时协助患者翻身一次。翻身时一人手扶头部，其余人注意头部躯干及下肢协同动作，保持头、颈、胸呈一轴线翻身。防止因翻身不当使可恢复性瘫痪变为脊髓严重损伤或不可恢复性瘫痪，甚至因翻身不当而引起死亡。翻身时,护士手成掌空背隆状，五指并拢，自下而上，由外向内叩击患者两侧背部，同时鼓励患者咳痰，以减少肺不张。最好将病人置于单间，严格控制探视者出入，保持环境清洁，每天开窗通风2次，保持室内空气新鲜，温湿度适宜。
2.3.4 心理护理 气管导管的长期插入使患者暂时不能发声与他人交流，这会给他们带来很大的心理压力，往往导致烦躁、恐惧、抵触等心理反应。适时做好心理护理，帮助他们树立战胜疾病的信心，以取得他们的主动配合尤为重要[11]。尤其对于颈髓损伤伴全瘫患者，无法使用手写或手势等方式表达意愿，护士只能通过患者口型，解读患者需求。这就要求护士付出极大耐心，告知患者一字一字慢慢表达，用口型表达关键字，比如吃，喝，翻身等。如确实不能理解患者需求时，可在病情允许情况下，对于使用呼吸机者开放气囊，未使用呼吸机者堵住套管口，帮助其发声。在不影响治疗情况下，可增加家属陪伴时间，给予患者心理支持，减轻其陌生感、孤独感及焦虑感。
2.3.5 营养支持 鼓励患者多饮水，防止尿路感染和结石发生。颈髓损伤可致肠功能失调、肠麻痹，患者表现为腹部膨胀明显，应给予禁食，必要时胃肠减压，肛管排气，静脉补充营养。症状缓解后用少食多餐或鼻饲法给高蛋白、高糖、富含维生素食物，限制含钙食物的摄取。告知患者及家属保证足够的营养对疾病康复的重要性，鼓励患者进食。
3 讨论 急性颈髓损伤病人存在着许多影响呼吸功能的因素，如颈髓受压或广泛水肿，压迫延髓呼吸中枢，引起中枢性呼吸抑制，咳嗽反射迟钝，胸壁以及肺部的顺应性降低及呼吸肌麻痹导致肺活量降低，咳嗽无力、气道狭窄等，使得气道内分泌物增加，排出困难，肺的通气和换气功能障碍，这些均对病人的生命安全构成极大威胁[12]。急性颈髓损伤病人行气管内插管时可造成颈椎滑脱，压迫颈髓导致严重后果。因此，此类病人建立人工气道多采用气管切开[10]。对于颈椎骨折伴颈髓损伤患者行气管切开术从术前准备到术后护理都有其特殊性。术前对患者的必要的心理指导及齐全的物品准备是保证手术顺利实施的前期条件。术中严密观察患者病情变化，与医生密切配合，及时处理突发症状是保证手术顺利完成的必备条件。术后对于患者并发症的观察、人工气道、心理营养及各种基础护理的精心完成，是促进患者病情好转的关键条件。可见，完备的围手术期的护理对于提高患者生存率、生活质量及预防各种并发症都起着极其重要的作用。
参考文献
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