[摘要] 目的 通过上颌间歇式反复快速扩弓伴前方牵引方法对成人骨性安氏Ⅲ类面型的颌骨畸形患者予以矫治。方法 本文选择18至21岁的上颌腭中缝未闭合的成人患者28例，应用上颌快速扩弓矫治器，通过间歇式反复扩弓，伴前方牵引治疗成人骨性Ⅲ类面型。结果 以经本方法矫治的成人骨性安氏Ⅲ类面型的颌骨畸形患者临床矫正效果显著，经头颅侧位片测量结果显示，上唇-审美平面距在治疗前后存在着显著性差异。结论 本方法可避免了传统的通过正颌外科的手术治疗，达到彻底改变成人骨性安氏Ⅲ类畸形的患者面型的治疗手段目的，经临床治疗效果证实此种方法的突出优势在于，在避免手术治疗风险的前提下，能够彻底使正畸患者由凹面型改变为直面型或凸面型，以达到理想的临床治疗目的达到美学的要求。
[关键词] 安氏Ⅲ类； 上颌快速扩弓； 前方牵引
[中图分类号] R782.2+3 [文献标识码] B [文章编号] 1005-0515（2012）-02-044-02
在替牙合时期和恒牙早期，通过上颌快速扩弓合并前方牵引治疗骨性安氏Ⅲ类畸形的患者，已成为口腔正畸治疗中的标准治疗方法，但以往在成人骨性安氏Ⅲ类畸形的患者中其此治疗应用该方法效果却不理想，如需使患者面型得以改变，唯有通过正颌外科的手术治疗方可实现。我们通过临床上应用间歇式反复扩弓伴前方牵引的治疗方法，对该类患者进行矫正治疗后的结果证实，使用上颌快速扩弓合并前方牵引治疗此治疗方法既可有效地达到不实施手术，改变成人骨性安氏Ⅲ类面型的目的。
1 临床资料与方法
1.1 临床病例选择 对 28名临床诊断骨性安氏Ⅲ类畸形患者，其中男性9例，女性19例，年龄在18岁至21岁，平均年龄19.4岁。患者均常规拍摄全口根尖片，曲面断层片，头颅正侧位片，薛氏位关节开闭口片。经高清晰前牙根尖片/曲面断层片，判断患者上颌腭中缝是否闭合，测量双侧后磨牙的冠根比判断牙根的吸收情况，经头颅侧位片判断患者发育状况和骨性安氏Ⅲ类畸形的颌骨因素，本研究选择的均为上颌骨发育不足的患者，经薛氏位关节开闭口片，判断颞颌关节位置是否正常。患者情况见表1、表2(表增加内容及重新排列)。
表 1
表 2
1.2 治疗方法 全部患者均以上颌第一磨牙及第一双尖牙为基牙(见图一)，制作上颌粘接式快速扩弓矫治器，其中前牙反覆合Ⅱ度以上的患者，同时辅以下颌磨牙平面合垫，解除合干扰，上颌快速扩弓矫治器加力方式为，戴入后上颌复合体的双侧后牙区向颊侧扩弓加力一至二周。由于上颌复合体相对下颌前移后，上颌磨牙区的宽度就会相对大于下颌磨牙区的宽度，因此以磨牙舌尖相对，无咬合干扰为标准，同时戴用前方牵引矫治器(见图二)，二至三个月后，根据双侧磨牙的覆盖，咬合情况，再一次对上颌扩弓器施行扩弓加力，正常加力三至六天，或对上颌扩弓器施行内缩加力三至六天，并可根据临床需求适当调整不同加力方式及加力方向，目的是将刚刚钙化的腭中缝，颞颌缝，颧颌缝，颞颧缝，额颌缝再一次打开，破坏其骨性结合以保证正畸所需的面容调整状态。其间，前方牵引同时进行，并且应保证牵引力的方向是从尖牙向前下37°牵引，使牵引力反向延长线经过上颌复合体的阻力中心，及上颌牙弓的阻力中心，促使上颌牙弓及上颌复合体将水平前移，牵引力大小为每侧500-1000克，治疗期间多以患者上颌基牙疼痛程度等临床症状为参考，每天连续加力应在12小时以上，患者前方牵引时间是1.5-2.5年，后期牙合畸形治疗时间为2年左右。为保证上颌宽度及长度的治疗效果，在后期牙合矫治时间，不要去除上颌快速扩大矫治器，如果是需要减数的患者，可利用上颌第一磨牙及第二双尖牙，重新制作上颌快速扩大矫治器(见图三)，并做前方牵引保持，每日7小时左右，保持时间在一年。
（图一） （图二） （图三）
2 结果 通过本方法对28例上颌快速扩弓矫治器快扩加力1至2周，后间歇式反复上颌扩弓，并配合前方牵引的成人患者中，除一例因工作原因放弃治疗以外，均取得了理想的矫形治疗效果。
3 讨论 骨性安氏Ⅲ类错合的成年患者，临床表现为明显的凹面型，患者的咬合功能、咀嚼功能、语言和发音功能异常，以及成人对美观的过度关心，以致心理方面都也存在着明显的异常和压力负面影响，流行病学统计结果表明，这种严重的骨性Ⅲ类错合畸形是一种严重的错合畸形，在恒牙初期的发病率达14.98％，由于医疗水平及个人的多种因素，造成了我国现有一大批的成人骨性Ⅲ类的患者等待治疗。研究表明证实，42％-63％的骨性Ⅲ类错牙合，形成机制为上颌发育不足，而下颌正常或稍前突。国际公认骨性安氏Ⅲ类错合的患者的最佳治疗年龄是6-9岁，对处于替牙晚期或恒牙早期的10-15岁该类患者，他们错过了最佳治疗时机，就诊时骨骼畸形严重，凹陷型侧貌明显，咬合关系严重不良，以往认为是临床治疗的“禁区”，对于上颌前牵引治疗的效果评价显示，在生长发育高峰期前采用上颌前牵引治疗安氏Ⅲ类错合，有75％的患者可以获得稳定的前牙覆盖关系，但仍有25％的患者治疗失败或复发。在以往的治疗中，往往认为只有在恒牙早期才能进行上颌快速扩弓，认为成人面性的改变中，横向失调是最难的，其次是近远中向的，由于认识的不足，成人骨性Ⅲ类的患者治疗方法仅限于正畸外科手术或单纯改变咬合而不改变面型的掩饰性治疗方法。因此，成人骨性安氏Ⅲ类错合被认为是正畸治疗的禁区，没有人去跨越禁区，由于正畸外科正畸的创伤大、风险高，使人望而却步，而以往的单纯的口内正畸治疗又无法改变面型，经过多年的临床探索，使我们有了现在的治疗方法，目前主要的患者都是在读的大学低年级的学生。
虽然头颅侧位片的颈椎分析可以提供给我们患者的发育情况，而无需拍腕骨片，我们可以明了患者已停止快速发育，但是在颌骨的生长发育中，上颌腭中缝是纤维性结合，一直到19-20岁时，才从前端开始逐渐变成不动关节，这一生长过程要继续到30-40岁，甚至有人终生不愈合。以此为依据，我们进行了十余年的临床病历收集和总结。2000年Handelman报导了47例成人上颌横向发育不足，扩弓成功病例，这与我们的方法有着相同的结论，说明成人的上颌复合体是可以打开的。在以往的安氏骨性Ⅲ类错合的治疗中，常用的方法是上颌单次快速扩弓伴前方牵引的方法，每天加力2次，每次旋转扩弓螺丝1/4圈，直至上后牙舌尖和下后牙舌尖相对为止。另一种扩弓治疗的方法是反复扩缩式上颌快速扩弓伴前方牵引，反复扩缩9周，然后再进行前方牵引，疗程12个月，前牙反合解除，治疗结果非常有效，但在成人的治疗中，尚未见相关的有效治疗方法。我们主要的研究方向是成人骨性Ⅲ类错合的治疗。治疗前后对患者头颅侧位片进行测量分析，由于此类患者对面型的要求比较高，因此，除常规的测量值以外，我们主要选取了上唇-审美平面距，用来估计双唇和侧貌之间的软组织平衡状况。以中国人正常值-0.5至-1.0mm为标准，我们以测量值在-1.0mm以下的记为负值，大于-1.0mm的为正值。治疗前的测量结果均为负值，上唇在审美线后方平均值是-4.1mm，治疗后的测量结果均为正值，上唇-审美平面距平均值为-0.7mm，达到正常值范围内，治疗前后上唇-审美平面距有显著性差异，这一分析结果与以往的恒牙早期治疗的研究结果一致。
本文治疗及讨论的病例特点是发育高峰期己过，已经成年的青年患者，由于对自身的面型要求改变的需求比较强烈，在以往的可供选择的治疗方法只有手术一种，但手术的风险比较大，尤其是对工作和学习的影响明显，如果采取以往单纯的口内正畸治疗，对面型改善不大，无法达到预期的结果。本文介绍的治疗方法的理论依据在于，上腭中缝闭合的时间比较晚，而对腭中缝，颞颌缝，颧颌缝，颞颧缝，额颌缝的反复扩缩刺激，可以有效的打开骨缝结合，产生更加明显的骨缝反应，在临床加力快速扩弓中，成人患者有一个不同于少年儿童的主诉症状，多数成人患者感到鼻底部和眶部的疼痛不适。成人患者由于要求改变面型的诉求较高，所以医患的配合非常好，但是牵引时间比较长，多在1.5-2.5年以上，在成人的病例中，前方牵引不是以前牙反合解决为标准，而是以面型的软组织审美线为标准，往往由于Ⅲ类的患者上前牙代偿性唇倾，下前牙代偿性舌倾，前方牵引要过矫治，为后期的牙合畸形矫治预留提前量。经双侧后牙牙根片或曲面断层片对比加力前后的长度变化，经测量冠根比无明显改变。本治疗方法的患者由于过矫治，在后期的矫治中多采取减数治疗，都达到了满意的治疗效果。此方法存在着无创伤，风险小，不受当地正颌外科医疗水平的限制，正畸医生都可以掌握，医患的配合性好，患者复诊次数少，治疗时间长的特点。
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