肝切除是肝癌治疗的首选方法根据couinaud的现代肝脏解剖学概念，完整的肝段切除可以使肝功能损害降至最低，符合肿瘤微创外科的治疗原则，即彻底清除病灶，缓解疼痛，减少机体和心理创伤。我科2001年1月-2005年6月采用肝段切除术治疗原发性肝癌例，现就其治疗效果报告如下：
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男31例，女17例;年龄(49.4±14.3 )(30-71 )岁术前均经B超及CT检查提示肝内占位，肿瘤直径3-12cm(中位7.6cm)。肿瘤小于5cm者27例，5-10cm者17例，大于10cm者4例。单发病灶39例，2个以上多发病灶9例，合并门静脉二级分支癌栓6例。B超或CT影像学检查提示轻度或无肝硬化17例，中等程度硬化31例。HBsAg阳性38例(79.2% )，AFP阳性41例（85.4%）。临床肝功能分级:Child-pugh A级41例，B级7例。
1.2 手术方式
均施行以肝段为基本单位的规则性肝切除术。单肝段切除术29例，其中，V段切除术9例，Ⅵ段切除术15例，Ⅶ段切除术4例，Ⅷ段切 除术1例;2个肝段切除术15例，其中，Ⅱ，Ⅲ段切除,11例，Ⅴ，Ⅵ段切除,3例，Ⅵ，Ⅶ段切除,1例; 多肝段联合切除术4例，Ⅱ，Ⅲ，Ⅳ段切除,3例，Ⅳ，Ⅴ，Ⅷ段切除术1例.附加脾切除、贲 门周围血管离断术3例，横结肠部分切除术1例，胆囊切除术38例。术中通常在肝门处暂时性阻断入肝血流，失血量平均470ml(110-1200ml )，手术时间190min(120-350min )。
2 结果
全 组无手术死亡病例术后并发症发生率为35.4%(17/48)，右侧胸腔积液13例，膈下感染2例，上消化道出血2例，均为轻微并发症，经对症处理后痊愈。术后 病理证实肝细胞癌40例，胆管细胞癌7例，混合细胞癌1例。合并肝硬化41例。切 缘阴性者达89.6%(43/48 )随访1-5年，9例在1年内复发，术后5年生存率和无瘤生存率分别是47.9%(23/48)和27.1%(13/48)。
3 讨论
规则性肝切除是指按照肝内门静脉和肝静脉分布的功能性肝脏解剖所进行的肝切除，又称解剖性肝切除非规则性肝切除是根据病变的位置和大小而不按肝内解剖平面所进行的肝切除在我国，肝癌的首选 治疗是肝切除术肝癌患者多伴有肝硬化，多采用节约肝组织，以病灶为中心的非规则性切除术式，虽然确实降低了肝癌肝切除的手术病死率，但术后肿瘤复发率高。因为肝癌容易侵入门静脉分支向外扩散 ，最早侵犯所在肝段门静脉，仅仅局部切除肝癌而留下肝段的门静脉，则是术后肿瘤复发的根源采用以肝段为单位的规则性肝切除，既能 够增加切除肿瘤的根治性，又尽可能保留了有功能的肝脏组织 ，同 时保留了残肝血液循环的完整性，因而成为现代肝脏外科的标准[1]。刘允怡等[2]认为肝段切除术具有明显的优点: (1) 段界面中没有大的血管和胆管 ，断肝通过无血管界面可以减低术中出血。(2) 不会破坏大血管和胆管，避免了术后残肝缺血或坏死，减低了术后并发症。(3)术前和术中决定要切除的肝段，可保证切缘足够和保 留最多的非肿瘤组织，减少术后肝功能衰竭。(4)最符合对付肝内肿瘤播散的手段减少术后复发肝癌早期通常局限一个肝段内，由于早期 卫星灶和主体肿瘤位于肝段，施行规则性肝切除可以显著提高生存率 本组41例(87.2%)患者合并肝硬化，术后无1例因肝功能衰竭死亡，全组术后5年生存率和无瘤生存率分别达47.9% (23/48)和27.1%(13/48)。
按照Couinaud功能性八段分类法[3]，每 一肝段都是解剖和功能上的独立单元 ，均有独立的肝蒂(包括门静脉，肝动脉和胆管)，故任何一个肝段都可以单独切除随着影像学的发展，术前就能对所要切除的肝段 ，甚至亚肝段作出准确判断，术中借助于B超，肝内血管解剖或门静脉染色，可精确确定肝段的范围，根据需要行单肝段，两肝段，联合多肝段切除等笔者采用表面解剖标志和术中超声的方法以及解剖第一肝门法行肝段切除术，术中暴露 管道清晰，切缘确切安全，并发症发生率及近期复发率低本组病例术后并发症发生率为35.4%(17/48) ，以胸腔积液，膈下积液和腹水等轻微并发症为主，均经对症处理后痊愈术后病理统计结果切缘满意率为89.6% (43/48) 只有9例在1年内复发，1年复发率18.8%(9/48)。
以肝段为基础的规则性切除术，要求建立在熟练掌握肝切除技术，熟悉肝脏解剖的基础之上。要求严格把握手术适应证，术前充分 准备，增加肝脏储备和耐受肝切除的能力应根据肿瘤大小，部位，有 无肝硬化，肝硬化程度及对肝脏储备能力的估计，确定具体的手术方 式术前肝储备功能评估至关重要。临床上惯用Child-pugh多指标的功能分级指导 肝切除，因未引入反映肝硬化程度的指标等而存在一定的缺陷，笔者采用实验室检查和影像学检查相结合，从肝脏的形态以及伴随征象 帮助评估肝储备功能，依据肝脏本身以及脾脏，胆囊的形态改变和有无腹水，将肝硬变分为三个阶段笔者认为，轻度或无肝硬变，可以耐 受联合多肝段切除 ，中等程度硬化肝切除范围限制在2个肝段以下。严重肝硬化一般不能耐受肝切除。
随着影像技术的发展，术前肝功能检 测方法和手术器械的进步以及对肝脏解剖和原发性肝癌生物学特性 的深入了解，以肝段为本的肝癌切除术逐渐成为主流 ，但对于肝段交界处肿瘤和肝边缘的小肿瘤应采用不规则性肝切除。
参考文献
[1] 黄洁夫腹部外科学[M]北京: 人民卫生出版社，2005:1231.
[2] 刘允怡，余俊豪.肝段为本的肝切除手术[J]中华普通外科杂志，2003,18（2）：123-125.
[3] Couinaud C ． Contribution of anatomical researcn to liver sur-gery[J]．Fr Med，956，19( 5 ): 5-12．