妇产科 ________________________________________ 关键词 宫腔镜 电切术 子宫黏膜下肌瘤
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.08.117
近年来随着内窥镜设备的不断进步，宫腔镜手术损伤小，恢复快，得到患者的认可，并成为治疗月经过多的有效方法之一。经宫腔镜切除子宫内膜息肉、黏膜下肌瘤等宫内良性病变，可代替子宫切除治愈功血、子宫肌瘤等疾病，免去了开腹的手术弊端。2009年9月～2011年9月收治施行此术患者50例。患者主因月经量过多、持续性阴道出血、贫血等症状而就医。宫腔镜治疗是目前最先近的方法，宫腔镜下见子宫黏膜下肌瘤的外形多呈圆球或椭圆形，向宫腔突出。肌瘤的色泽为黄色或红色，覆盖肌瘤表面的内膜血管清晰，血管的分布及走向也较规则，肌瘤周围的内膜往往有水肿增厚，现介绍如下。
资料与方法
本组患者50例，年龄24～44岁，子宫黏膜下肌瘤30例，子宫内膜息肉20例。
临床表现：子宫内膜息肉，黏膜下肌瘤患者均有不同程度的月经过多，经期延长或淋漓不净、贫血，更有甚者影响工作与生活。
电切术指征：术前均常规B超检查，血常规、出凝血情况、宫腔镜检及诊刮，以再次明确诊断，确定镜下手术的可能性，除外子宫内膜癌及癌前病变等。镜下切除术须符合条件：①有明显的月经过多或月经紊乱；②子宫≤8周大小，黏膜下肌瘤直径≤4cm，内膜切除须无生育要求。宫颈病变需宫颈TCT检查除外癌变。
手术器械：Olympus 9mm连续灌流式宫腔电切镜，电切环呈半圆形，与连接杆成直角，环宽0.7cm，深0.5cm，电凝滚珠直径3mm，使用时连接电切发生器和冷光源，接物镜角度120°。
手术方法：⑴手术时间：月经干净后3～7天施术较好，如果黏膜下肌瘤、子宫出血不止，亦可急诊施术。⑵术前宫颈插管：切割镜外鞘9mm，一般于术前晚插管，宫颈病变者无需插管。⑶灌流液：用5%葡萄糖溶液，使用全自动膨宫器，膨宫压13kPa。⑷麻醉：宫腔病变切除用硬外麻。⑸手术操作：①切除子宫内膜息肉和管颈大息肉：本文20例，息肉如多发，使宫腔面积缩小，自基底部切除息肉，内膜息肉一定要切到基底层下以减少复发。管颈息肉大部分为宽蒂，顺序切除多无困难。②切除黏膜下肌瘤：黏膜下肌瘤脱出阴道，本文10例，但瘤蒂在宫腔内，宫腔置入手术镜，切断瘤蒂，将瘤带组织削平，电凝止血。宫腔内肌瘤：有蒂的黏膜下肌瘤，本文11例，切断瘤蒂，用卵圆钳取出肌瘤，然后将蒂部组织削平、止血。切除宽蒂肌瘤，本文9例，将肌瘤包膜切开后肌瘤突出宫腔，用电切环切成碎片取出，如肌瘤全部突出宫腔可完全切除；如部分深埋于宫壁内，只能将宫腔突出部分切除，以保持子宫的完整性。应用广谱抗生素和雌激素，防止术后粘连。⑹出血处理：子宫内膜息肉切除出血较少，不需特殊处理。黏膜下肌瘤切除一般出血稍多，可宫颈注射催产素或静滴催产素促宫缩以减少出血，亦可静滴止血三联，均能有效止血。管颈出血多者可管内纱布填塞，次日取出。⑺术后处理：麻醉消失后患者能自解小便，并下地活动。术后有少许流血，继而排水样液，持续3～6周，最长8周，3个月后月经恢复正常。⑻术后随访：每个月1次，3个月后改为每3个月1次。
随访结果判断标准：①完全满意：术后无月经或月经量少，周期规律，无腹痛及其他不适。血红蛋白恢复正常；②满意：经量减少，但持续时间稍长，无其他不适；③不满意：与术前一样，无改变。
结果
应用宫腔镜手术治疗子宫异常出血，术后满意率92.3%，术后患者恢复正常工作和生活，血红蛋白回升快，痛苦少，乐于接受。疗效不满意2例，均为月经淋漓不净、持续时间长。予对症处理后好转，回访患者无1例出现并发症。见表1。
讨论
子宫的某些病变，通过宫腔镜可直接行手术治疗，宫腔镜电切术与传统手术相比具有不开腹，明显缩短了术后恢复的时间，子宫无切口，极大地减少了日后剖宫产几率，并且手术预后可以与传统的开腹手术相媲美等优点。虽然子宫切除是根除症状的方法，但手术侵入腹腔，需住院数日，活动明显受限，并可能罹患病率。如今宫腔镜切除黏膜下肌瘤和内突壁间肌瘤在妇科已发展为成熟的手术。与子宫切除和经腹剔除肌瘤相比，宫腔镜切除黏膜下肌瘤具有许多优点，首先是此术不开腹，明显缩短了术后恢复的时间，小的肌瘤可以在门诊进行；其次是子宫无切口，极大地减少了日后剖宫产机率；最后是手术的预后可以与传统的开腹手术相媲美。
以往治疗黏膜下子宫肌瘤，均需开腹手术甚至行子宫切除，带蒂脱出阴道黏膜下肌瘤除外。子宫内膜息肉及功能性子宫出血患者，在诊刮和药物治疗不能奏效时，只能行子宫切除，患者难以忍受，痛苦大，影响工作和生活。宫腔镜手术可行宫腔病变切除，使大部分患者免除开腹之苦，甚至避免了全宫切除，随着医学宫腔镜的应用开展，宫腔镜手术越来越多地广泛用于治疗宫腔良性病变引起的功能性子宫出血，使许多内分泌治疗失败而不得已需切除子宫的患者得以保留子宫，甚至保留了生育能力。对于此类疾病，在某些国家已出现了用宫腔镜手术代替子宫切除的趋势。宫腔镜手术切除子宫黏膜下 表1 各种疾病与随访结果分析(例)
肌瘤、子宫内膜息肉，切除子宫内膜治疗难治性出血等良性病变，代替子宫切除，具有不开腹、创伤小、术时短、出血少、术后恢复快，痛苦轻、住院日短或在门诊手术、近期并发症少及不影响卵巢功能等优点。对诊断性宫腔镜证实的几乎所有的宫腔内良性病变，均可行宫腔镜手术而达到治疗目的，值得在临床上推广应用。
参考文献
1 邝健全.子宫内膜切除治疗月经过多.国外医学?妇产科分册,1995,22(3):181.
2 夏恩兰.妇科内镜学［M］.北京:人民卫生出版社,2001:558-560.
3 夏恩兰.宫腔镜操作规范(草案).中华妇产科杂志,1997,32(5):273.
4 谢红宇.妇产科超生诊断学［M］.北京:人民卫生出版社,2005:227.
5 罗启东.宫腔镜手术探讨.中山医科大学学报,1997,18(4):299.