摘要:在当前国家的医疗体制下,员工看病仅靠社会基本医疗保险是不够的,特别是在员工患了大病、重病之后,其医药费的支出更是一笔沉重的开支,如何在社会基本医疗保险之外、在政策允许范围之内建立一个适合企业的补充医疗体系?本文通过探讨建立企业补充医疗的可行性及其方式,以期为如何更好建立和完善企业补充医疗体系提供参考。
关键词:企业 多层次 医疗体系
■一、企业补充医疗体系定义
指在企业和员工参加统一的社会基本医疗保险后,由企业或个人根据自身的需求和实际情况而增加的医疗保险项目,它是对现有社会基本医疗保险的补充,其政策的制定与现有的社会基本医疗保险政策相衔接。
■二、建立企业补充医疗体系的意义
我国正在建立的城镇员工基本医疗保险制度只能满足较低水平的基本医疗需求,而且尚未覆盖全部农村人口和全部城镇人口,因此,在建立基本医疗保险制度同时,应同步发展补充医疗保险。发展补充医疗保险,既是建立多层次医疗保障体系的需要,也是保证基本医疗保险制度顺利实施的重要条件。
■三、企业补充医疗体系的基本特点
(1)与基本医疗保险不同,补充医疗不是通过国家立法强制实施的,而是由用人单位和个人自愿参加的。
(2)补充医疗体系与基本医疗保险不是相互矛盾,而是互为补充,不可替代,是一种提高医疗保障水平的补充性保险,其目的都是为了给员工提供医疗保障,起到稳定社会、促进发展的作用。
(3)资金来源:企业自有资金;会员所交的会费;捐款。
■四、利用现有政策,以企业补充医疗形式建立
在政策范围内,资金允许情况下,充分利用现有政策,直接以企业补充医疗形式建立。
1、政策依据
(1)《财政部关于企业为员工购买保险有关财务处理问题的通知》财企[2003]61号参加基本医疗保险的企业,为员工建立补充医疗保险,所需费用在工资总额4%以内的部分。从应付福利费中列支,应付福利费不足部分作为劳动保险费直接列入成本(费用)。
(2)《财政部 国家税务总局关于补充养老保险费 补充医疗保险费有关企业所得税政策问题的通知》财税[2009]27号,自2008年1月1日起,企业根据国家有关政策规定,为在本企业任职或者受雇的全体员工支付的补充养老保险费、补充医疗保险费,分别在不超过员工工资总额5%标准内的部分,在计算应纳税所得额时准予扣除;超过的部分,不予扣除。
从上可看出,企业补充医疗的实施是有政策支持的,其资金的支出是有开支渠道的,并且其开支已由原先的工资总额不超过4%调整为5%。
2、企业补充医疗的建立
(1)明确职责、分工
由于企业补充医疗的实施是一个体系的运作,因此在职责和分工上应根据实际情况加以明确,如有必要,可成立企业补充医疗委员会,用以负责补充医疗方案审核及实施过程中重要事项的协调工作。
(2)具体管理内容和方法
①制定门诊及住院费用的报销条件
企业可根据资金的开支情况,从下列几方面设立报销的条件:费用发生的地点(如:在本市发生的医疗费用则给予报销,在市外发生则不予报销);发生费用的医疗机构的级别(是否为医保定点机构;医院的级别);报销的病种(可参照社保局规定的报销病种,或自行设立病种,一般按员工大病或须长期治疗的慢性病种如高血压、冠心病、糖尿病等设立)。
②门诊及住院费用的报销标准
可根据下列情况制定:首先,可按费用发生的总额设定报销比例;其次,按医保规定的自付或自费部分设定报销比例;最后,可根据实际情况或企业资金允许情况,考虑是否设立报销的上限。
(3)其它特殊情况
企业在制定补充医疗政策时,还应考虑一些特殊情况:到外地(不包括港、澳、台地区)出差、学习、探亲期间,因特殊情况或突发事件发生医疗情况的;员工如有特殊病例和实际困难的情况;工伤费用或工伤旧伤复发,其在社保工伤支付范围之外的费用。
(4)不予报销情况
自杀、自残的(精神病除外);斗殴、酗酒、吸毒及其他违法乱纪行为所致伤的;交通事故、医疗事故明确由他人负责的;未经批准在非定点医疗机构就医的;在国外或者香港、澳门特别行政区以及台湾地区进行治疗的;非医保范围用药;私自伪造涂改病历、处方、单据的;诈病就医或住院的;其他违反有关医疗保险规定的行为。
3、报销程序的制定
报销所需资料;制定审批权限及审批程序。
■五、通过医疗互助金的形式,达到对社会基本医疗保险的补充
如企业资金不充裕,无法利用现有政策建立企业补充医疗保险,可通过医疗互助金的形式,达到对社会基本医疗保险的补充。
1、医疗互助金的定义
其资金来源主要由员工以会员的方式缴交一定的金额形成,以互助金的形式达到对患病员工(或其亲属)的帮助。自筹建立的互助医疗金,其服务范围可不限于员工本人,可扩大至员工的直系亲属(一般为配偶及其不满18岁的未成年子女)。互助金资金来源:会员所交的会费;企业一次性拨入;捐款。
2、医疗互助金的建立
(1)组织机构的设置
其组织领导机构(简称互助会)可设为理事会,设理事长一名,副理事长一人,理事八至十名,正、负理事长和理事在会员中选举产生,负责重大问题的研究与决策。互助会具体日常管理事务一般由企业工会负责。
(2)建立互助会章程,明确员工参加互助会的权利与义务
①明确员工的权利
凡参加医疗互助会的员工,应承认互助会章程,个人自愿申请入会并经批准后,遵守互助会章程,自愿交纳会员费,方可成为互助会会员。已参加了互助会的会员,在交纳会费一段时期后(如满三个月、半年),会员可给予以下权利:第一,住院、门诊费用的补助(具体管理内容可参照本文企业补充医疗的“具体管理内容和方法”);第二,员工或家属医疗借款。会员及其家属因患重大疾病住院,暂时性经济拮据时,出示医院医生证明及病历,可向互助会申请借款。
②明确员工的义务
首先,确定凡参加互助会的员工,每月交纳会费的金额。不交会费、停交会费的会员,视为自动放弃会员资格。其次,新员工在入职当月申请加入互助会后,当月起交纳会费。未参加互助会的人员,无权享受会员待遇。
3、会费的使用与管理
(1)会费的使用
可参照前面“企业补充医疗”的方法制定门诊和住院的报销办法。
(2)会费的管理
医疗互助会实行专款专用;仅用于向符合补贴条件的会员提供医疗费用补贴;或向会员及其家属提供医疗借款;互助会财务接受理事会及会员监督,并每年公布收支账目;互助会如因故停办,余款应按比例退还停办时在册的会员。
发生下列情况的,经理事会研究批准后可按一定比例退回本人交纳的会费,并终止其会员身份。①会员因工作调动、离职、辞退(不包括违法乱纪被处理的)人员;②会员身故后。
从上可见,只要制定了完善的管理制度,正确管理,使用得当,医疗互助金也可作为一种企业补充医疗体系发挥其应有的作用。
■六、借助商业保险,建立企业补充医疗体系
通过购买商业保险达到补充医疗的作用,一般是购买团体险。团体险是以团体为保险对象,保费统一缴纳,企业购买团体保险具有一定的灵活性。团体险具有如下特点:投保方式简便,费率低、投保条件宽松、理赔程序快捷、针对性强、搭配灵活。
企业在选择团体险产品时,可根据企业的效益情况好坏加以确定。小企业主或效益不好的企业,可为企业员工集体购买团体意外险,团体意外伤害险保费低、保障高,可以转移员工遭受意外伤害后,所导致的财务压力风险。对于效益较好的企业,可选择意外+医疗团险,这二类团体险组合,既可提供意外保障,也包括重大疾病保险、住院补贴保险、住院费用保险等,从而可以为员工构成比较完备的医疗保障体系。
总之,常见的补充医疗方式有上述几种,企业可根据自身特点和具体情况单独选用其中一种,也可将上述几种方式有机地结合使用,结合使用时应注意它们之间互为补充的关系,避免重复,以使所建立的补充医疗体系更加宽广,发挥更大的作用。
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(责任编辑:郭伟)