高等学校学生及家庭情况调查表 学校： 院（系）： 专业： 年级：
学 生 本 人 基 本 情 况 姓名 性别 出生年月 民族 身份证 号码 政治 面貌 入学前户口 家庭人口数 毕业 学校 个人 特长 孤残 □是□否 单 亲 □是□否 烈士子女 □是□否 家庭通讯信息 详细通讯地址 邮政编码 联系电话 （区号）－ 家 庭 成 员 情 况 姓名 年龄 与学生关系 工作（学习）单位 职业 年收入（元） 健康状况 影响家庭经济状况有关信息 家庭人均年收入 （元）。学生本学年已获资助情况 。
家庭遭受自然灾害情况： 。家庭遭受突发意外事件： 。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况： 。
家庭成员失业情况： 。家庭欠债情况： 。
其他情况： 。
签 章 学 生 本 人 学生 家长 或监 护人 学生家庭所在地乡 镇或街道民政部门 经办人签字：
单位名称：
（加盖公章） 年 月 日 民政 部门 信息 详细通讯地址 邮政编码 联系电话 （区号）－ 注;请如实填写本表。
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