摘要：慢性再生障碍性贫血是治疗较为棘手的血液病，病程长，容易反复/加重，严重影响患者生活质量。近年来，中医药治疗慢性再生障碍性贫血的疗效优势得到了进一步的论证，理论体系得到进一步充实。就目前中医对慢性再生障碍性贫血发病认识、优势特点及现代研究进展进行了综述，并对今后的研究方向做了展望，认为有必要深入临床研究，提高循证级别。
关键词：慢性再生障碍性贫血；中医药；疗效优势
中图分类号：R556.5文献标识码：A文章编号：1673-7717(2012)03-0500-03
TCM Advantages of Chronic Aplastic Anencia
WU Di?jiong, ZHOU Yu?hong, SHEN Yi?ping
(Zhejiang Hospital of TCM, Hangzhou 310006, Zhejiang, China)
Abstract:Chronic aplastic anemia (CAA), an intractable hematologic disease, with long pathogenesis, easy to relapse and aggravate, influences patients" quality of life severely. In recent years, the advantages of Traditional Chinese Medicine (TCM) on the treatment of CAA have been well clarified and its theory system has been enriched as well. This review is mainly on representing the pathogenesis, advantages and research progression of TCM on CAA. More and more clinical researches are needed to improve the evidence of the superiority of TCM on the treatment of CAA.
Key words:chronic aplastic anemia; Traditional Chinese Medicine; therapeutic effect and superiority
再生障碍性贫血（简称再障）是常见的血液系统疾病之一，临床常表现为不同程度的贫血、感染、出血。国内报道发病率为7.4/106，其中慢性再障80%以上，并随着环境污染的加重具有逐年增加的趋势。根据病情严重程度及进展，再障可分为急性再障和慢性再障，而又以后者的人群基数较大。慢性再障因其病程缠绵，病情反复，难以治愈，长期的输血、药物依赖，持续存在的贫血及出血、感染倾向严重影响着患者生活质量，带来家庭及社会的沉重负担，值得引起进一步重视。经过几十年的临床实践，慢性再障的临床疗效得到了显著提高，而中医中药在其中发挥着不可替代的作用，现将相关进展做一总结。
1慢性再障的中医认识
1.1中医渊源
中医古籍中并无“再生障碍性贫血”这一病名描述，而慢性再障又不同于急性再障，发病时可不伴有高热，出血倾向及贫血程度亦可不重，从整体证候表现类于“虚劳”证。《金匮要略?血痹虚劳病脉症并治》记载：“面色白，时目暝，兼衄，少腹满，此为劳使之然”；《医门法律?虚劳论》更述：“虚劳之证，《金匮要略》叙于血痹之下，可见劳则必劳其精血也……耳内蛙聒蝉鸣，口舌糜烂，不知五味，鼻孔干燥，呼吸不利，乃至饮食不为肌肤，怠惰嗜卧，骨软足酸，营行日迟，卫行日疾，营血为卫气所迫，不能内收而脱出于外，或吐或衄或二阴之窍，血出几多，火热逆人，逼迫煎熬，漫无休止，营血有立尽而已，不死何待耶”。这是对慢性再障较为具体的描述，既包括了临床贫血、出血、发热等症，又点出了疾病之预后。结合疾病的现代认识，目前认为慢性再障的病位亦在“髓”，并将慢性再障定名为“慢性髓劳”，以之与一般的虚劳疾病相区别。
1.2中医学发病机制及治法
关于再障的中医学发病机制，自上个世纪50年代起，经历了较长时间发展。主要包括脏腑辨证与卫气营血辨证，后者多见于急性再障的分期，慢性再障则多宗脏腑辨证。
1.2.1肾为本 必固肾元慢性再障起病缓慢，临床除面色苍白、心悸气短、头晕乏力主症外，尚可见潮热盗汗、口渴思饮、舌边尖红少津、脉细数之“阴虚”证，或形寒肢冷、食少便溏、舌体胖大边齿痕、苔白滑、脉沉弱之“阳虚”证。现代研究已明确再障属骨髓造血功能衰竭性疾病。“肾藏精，精生髓，髓生骨…精足则髓足”（《医精经义》），又“精者，血之所成也”（《诸病源候论》），可见肾作为先天本元，是髓骨、精血化生之源，是慢性再障发病的本脏所在。再障中医致病，不外三因，“内因”系情致饮食所伤，多与“肝”、“脾”相关；“外因”咎于外感邪毒，多为直中；“不内外因”在再障则见于“先天”、“药毒”所伤。但无论何种原因，皆最终直接或间接影响肾精藏，或先天不充、或后天不供，或毒邪趁虚而中髓骨，“所谓五脏之伤，穷必及肾”。肾元久虚，则无以煦养周身脏腑，气血无以生化，形成恶性循环。故，临床治疗多宗“从肾论治”[1-2]，据阴虚、阳虚辨证论治，并发现肾阴虚难治于阳虚型，这与朱丹溪“阴难成而易亏”相契合，故在慢性再障的治疗中须固肾阴，治阳不忘阴。
1.2.2脾为枢 健脾为要上个世纪50年代，对慢性再障的治疗多从“健脾益气”、“气血辨证”着手，认为后天脾胃运化失常、气血不化是疾病本源，然而宗于此法收获的疗效甚有限。那是否“从脾论治”的理论就错误呢？不然。脾胃为后天之本，肾精有藏，必赖于后天水谷精微不断充实之。“虚劳里急，悸，衄，腹中痛，梦失精，四肢酸疼，手足烦热，咽干口燥，小建中汤主之”（《金匮要略?血痹虚劳病脉证并治》），清代医家尤在泾亦云：“欲求阴阳之和者必求于中气，求中气之立者，必以建中也”，强调了补中健脾的重要性。“脾主统血”，令血行于脉内。慢性再障患者常伴食少纳呆，倦怠乏力，肌肤齿龈易于出血，均与脾虚相关。脾为中脏，调周身气血，沟通上下，是为枢。根于肾，兼治脾，是为正治[3]。
1.2.3肝为使 调肝增效“肝肾同源”，“脾之合肉也…其主肝也”；“肝主藏血”，肝胜则“克”脾土而“反侮”肾水，令机体精血藏泄、生化失常。可见肝与“脾肾”二脏的关系密切。“此因失血过多，阴气暴亏，阳无所附…法当降气，气降则火自降矣。火降则气归元…阳交于阴，而诸病自已耳”（《续名医类案》），这里的“失血”可理解为“失阴”，慢性再障患者长期贫血伴出血，当为阴虚于内、阳浮于外之象。临床可常见患者情致抑郁、纳呆肢倦，条达情致、降气下火则有助于脾肾功能气化，促进精血内生[4]。肝即为使，沟通周身气机，令诸脏条达，生化有常。
1.2.4痰瘀为变 酌法倍效慢性再障病程漫长，病情迁延反复，“久病必虚”、“久病必瘀”；且其人脾胃虚弱，痰湿自生，血不循经，溢于脉外即为瘀；痰瘀交阻，碍于髓骨，则令病进，是谓“旧血不去，新血不生”。丹溪认为，痰瘀夹杂而存，单行瘀则痰不消，独豁痰则瘀难除，唯独逐痰祛瘀同施方可获效，创造性的提出了“痰瘀同治”之法。临床中我们体会了在“三脏”辨证的基础上联合“痰瘀同治”能在一定程度上克服再障治疗上的“平台”现象，获得增效[5-7]。
2慢性再障中医治疗优势
2.1减少并发症
慢性再障病情反复，感染和出血是常见并发症，同时前者又可作为致重因素加重病情发展。现代研究表明再障是免疫相关性疾病，杀伤性T细胞分泌过量的TNF-α、IFN-γ等造血负调控因子是引起骨髓干/祖细胞凋亡的直接因素[8]。外感邪毒是中医对感染的泛义表达，“邪之所凑，其气必虚”，慢性再障脾肾亏虚，营不内守、卫不外固则无以强肌腠，长期服用环孢素等免疫抑制剂，则更令正虚于内。研究报道，再障患者住院期间感染的发生例次率可达46.4%，上呼吸道感染多见，且以年老者甚[9]，细菌/病毒内侵可触动上述炎症因子表达上调，骨髓造血功能则受到再次打击；再障患者整个病程中血小板恢复最慢[10]，出血风险长期存在。遵循辨证论治与辨病论治相结合，通过健脾益肾、补气扶正，能在一定程度上增强患者抵御外邪的能力，减少感冒发生率[11]；同时，运用健脾补肾活血，能有效减少皮肤瘀点瘀斑、齿衄、鼻衄、经量增多等症状[11-12]，具有重要的临床意义。
2.2免疫调节
在再障的诸多发病机制中，免疫异常是目前最为公认和深入探讨主题，治疗上亦主要借助免疫抑制剂达到重塑免疫平衡的目的。目前认为，单用环孢素治疗的有效率约40%[13]，而中药联合雄激素刺激造血的总有效率可达70%[14]。研究发现，“血复生”（主要成分：鹿角胶、黄芪、当归、女贞子、旱莲草等）治疗慢性再障患者6个月，能有效改善T细胞亚群紊乱，纠正CD+4/CD+8倒置现象，提高骨髓CD+34细胞含量[15]；“补肾益髓法”能有效抑制慢性再障患者骨髓TNF-α、IFN-γ mRNA表达，上调IL-3、干细胞因子（SCF）水平[16]，有利于造血功能恢复。
2.3减轻西药不良反应 提高生活质量
长期服用环孢素、雄激素所带来的肝功能损害、男性化、牙龈增生、多毛症是影响患者生活及工作质量的重要因素，甚至继发肿瘤风险。中医药及早干预，运用养肝柔肝、健脾益肾等方药调节机体整体阴阳平衡，能起到增效减毒之作用。研究治疗慢性再障患者328例，康力龙对照组（163例）出现27例肝损、51例不同程度痤疮、多毛、声音嘶哑等症，而联用再障生血颗粒组则无一例出现上述不良反应，疗效显著升高（87.3% Vs 62.6%）[17]。通过补益肝肾、补气养血，能显著改善患者面色萎黄、头晕目眩、全身乏力、心悸气促、腰膝酸软、大便干结等症，提高生活质量[18]。
3慢性再障的中医现代研究
随着对中医现代化研究的不断深入开展，如何客观评价中医药治疗慢性再障的疗效及其特异性进而提高疗效，是近几年也是今后一段时间的重点内容。
3.1辨证分型
传统中医的辨证分型基于大体证候的四诊合参，是其精义所在，然亦是其无法统一化、客观化的主要原因，主观干扰因素过多而限制其灵活掌握。研究认为[19]，随着病情发展，气血、阴阳、脏腑的改变逐渐加重，从气血两虚－肾阳虚－肾阴虚－肾阴阳两虚，辅助性T细胞（Th）逐渐减少，抑制性T细胞（Ts）逐渐增多，且以进入肾阴虚为转折点，Th/Ts前后比较具限制性差异，同时治疗更为棘手，提出了慢性再障“阳虚易治，阴虚难调”的理论。进而筛选了CD45RA+绝对值、CD+3CD+25绝对值、CD+3CD+25(%)、CD+3HLA-DR+绝对值和CD+4γδT(%)等5个最有意义的免疫指标，其判别总正确率达76.5%[20]。这对指导临床辨证具有一定的参考意义。
3.2证候易感性
随着对临床客观指标的不断深入研究，研究者发现，不同中医证候慢性再障患者存在着遗传学基础的差异[21-22]：肾阳虚者MHC-DRB1*0201、MHC-DRB1*0301、HLA-A30基因频率显著高于健康人组，而HLA-C1可能与肾阴虚证型相关。研究成果有助于避开证候假象，进一步提示疾病预后，及早干预治疗。
4中医研究前景
尽管中医药治疗慢性再障的疗效已得到充分认识，但根据目前的循证学证据仍不能将其推而广之，无论是其疗效机制或是增效减毒理论仍需要大量临床科研数据支撑，多中心、随机、前瞻性研究是今后主要的研究方向。通过规范化研究，制定适于各级医院推广应用的慢性中医药干预方案/临床路径，将有助于进一步推动血液病中医药发展。
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