篇一：上环证明样本
样本一：
__________医院妇产科编号：__________姓名：__________
诊疗卡号：__________性别：__________诊断日期：__________
诊断：于__________年_______月_______日在我院妇产科放置T型避孕环一枚。
已经放射性透视确认。
其他：不适随诊。
医生签名：____________________
样本二：
兹有________乡________村，户主________之妻________于________年_(原文来自：wWW.DxF5.com 东 星资源网:放环证明书)_______月________日在我卫生院行节育环放置术。
篇二：上环证明样本
XXXXXX医院妇产科 编号:XXXX-QR-YV-FS-000
诊断证明书
姓名：金娜 诊疗卡号：000000000
性别：F 年龄：27 诊断日期：20130125
诊断：于2013年01月25日在我院妇产科放置T型避孕环一枚。
已经放射性透视确认。
其他：不适随诊。
医生签名：
注：其系诊断证明书，不得作其他证明使用，未经医师签名或未加盖院章者无效。
篇三：上环证明样本
编号:GSY-QR-YV-FS-018
诊断证明书
姓名： 诊疗卡号：020000106774
性别：女 年龄：27 诊断日期：20110810
诊断：于2010年08月10日在我院妇产科放置T型避孕环一枚。
已经放射性透视确认。
其他：不适随诊。
医生签名：任雪娟
注：其系诊断证明书，不得作其他证明使用，未经医师签名或未加盖院章者无效。