【中国分类号】 R769.3【文献标识码】 A【文章编号】 1044-5511（2012）02-0066-01?? 异基因造血干细胞移植（allo-HSCT）已成为治疗一些恶性血液病、实体瘤、再生障碍性贫血以及某些遗传性疾病的主要和有效手段之一。随着移植技术的不断完善和支持治疗的进步，患者的生存率得到了显著的提高，但移植物抗宿主病（GVHD）的发病和病死率仍较高，是影响移植疗效的主要因素之一［1-3］。GVHD的靶器官主要是皮肤 、 肝脏和肠道，其中肠道急性移植物抗宿主病（a GVHD）发生率高， 临床症状重， 对患者的全身状况影响大，其在 G V H D中的 地位也显得日益重要［4,5］。我院行a l l o-H S C T患者中发生肠道GVHD 4例，现报告如下。?
1 资料与方法 ?
1．1 一般资料 :我院在allo-HSCT中诊断为肠道GVHD的病例 4例， 移植供者分别来自血缘人类白细胞抗原 ( H L A) 相合及血缘H L A一个位点不合的供者。供受者一般情况及H L A配型见表1 。 ?
表 1 重度肠道 G V H D患者情况 ?
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1．2 外周血干细胞的动员、采集和输注 供者接受粒细胞集落刺激因子( G-CSF)动员，5 μg•k g? ?-1?•d?? -1? 皮下注射，共5 d 。于动员第 4 、5天用 B a x t e r C S 3 0 0 0血细胞分离机采集外周血单个核细胞 ( MN C)，4例供者平均采集MNC 5．36×1 0 8／k g（受者体重），C D 3 4 +细胞 6．72×10 6／ k g 。采集的细胞于当天经锁骨下静脉输注。?
1．3 预处理方案 例 1 ：阿糖胞苷( Ar a - C) + 环磷鞋胺( Cy ) + 鬼臼乙叉甙 ( VP16 ) 。例2 ：白消安（BU）＋CY＋VP16 ，例3 ：B U + CY ， 例4 全身照射（ T B I） + CY+ VP16。 ?
1．4 G V H D的预防和诊断标准 例1、例3 采用环孢素 A ( C s A ) 联合短疗程甲氨蝶呤( MI X) 的方案。 例2、例4采用C s A 联合短疗程MI X的基础上加用霉酚酸酯( MMF ) 的方案。aG V H D的诊断标准：根据腹泻量、皮疹所占体表面积以及胆红素水平按 F r e d H u t c h i n s o n标准进 行各脏器分级及总分度［6］， 总分度分为I 、Ⅱ 、Ⅲ度及Ⅳ度，Ⅲ度及Ⅳ度为重度。 ?
1．5 巨细胞病毒(CMV)等病原的监测及预防 干细胞移植前1d开始用阿昔洛韦，同时每周输注丙种球蛋白0．4g/ k g 预防病毒感染。自移植后开始每周检测血浆中的CMV-DN A，直至出院 。出现腹泻等症状后，同时行粪便致病菌培养 、腺病毒、 轮状病毒和单纯疱疹病毒 I 型及 甲、 乙、丙、 戊型肝炎病毒等病毒学相关检查。 ?
1．6 肠镜检查 4例患者均进行了肠镜检查， 并取活检病理学明确诊断。 ?
2 结果 ?
2．1 基本临床表现: 4例患者均为a GVHD，其肠道症状是在发生皮疹后出现腹泻并逐渐加重，其中例2、例4伴有腹痛、 绞痛。4例均有不同程度的肝功能损伤、总胆红素升高； 在治疗过程中4例均无C M V病原学感染的证据( 表 2 ) 。4例患者出现腹泻等症状后， 所做粪便致病菌培养、 腺病毒、 轮状病毒和单纯疱疹病毒 I 型及 甲、 乙、丙、 戊型肝炎病毒等病毒学相关检查， 均无异常。 ?
表 2 患者主要临床资料及表现 ?
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2．2 治疗及疗效: 第1例及第3例临床症状相对较轻，诊断为Ⅱ度a GVHD，诊断明确后在继续服用C s A基础上给予甲强龙（MP）每天2 mg／k g 冲击治疗的同时加用骁悉（MMF）、布地奈德、MT X及柳氮磺胺吡啶（S A S P）等治疗，同时给予预防性抗感染治疗及胃肠外营养，分别于10d及1 5d后症状逐渐减轻，未并发感染，最终好转；第 2、 4例患者在使用 MMF、C s A预防 G V HD的过程中发病，临床症状重，诊断为Ⅲ、Ⅳ度a GVHD。加用MP每天 2 mg ／ k g冲击治疗 ，疗效差。于是甲强龙逐渐减量并先后加用布地奈德（20mg/d）、 C D 2 5单抗(1mg?kg -1?d -1)、 A T G(兔，2．5mg?kg-1?d-1 ×4 d) 及 MTX等治疗。同时予禁食，胃肠外营养 ，辅以去甲氧万古霉素口服预防肠道球菌感染，生长抑素( 2 mg ／d ， 持续静脉泵入) 抑制腹泻 、 促进肠黏膜恢复及肠道微生态制剂、 丙种球蛋白等支持治疗。 经上述治疗，两患者于31d及26d后腹泻等症状也得到了有效控制， 大便逐渐恢复正常，最终好转 。??
3.讨论 ?
在 A l l o-H S C T过程中， 肠道G V HD发病率较高、程度较重，并且对患者一般状况( 如严重腹泻导致的营养缺乏、体重减轻，生活质量差等) 的影响较大，加重全身 G V HD，在 G VHD的诊治中处于重要的地位。肠道 G V HD的早期诊断与有效治疗直接关系到疾病的预后 ［7］。GVHD的高危因素主要有主要组织相容性抗原不合，非血缘性骨髓移植，受供者性别不同，移植年龄偏大和感染等?? ［8］。本组有2例出现较重的Ⅲ、Ⅳ度G V H D，其中例2 HLA配型有一个位点不合，而例4供受者性别不同（供者为女性），有可能是引起严重GVHD的因素之一。 胃肠道通常是继皮肤和肝脏后第三位易受累的器官，其急性G V H D( a G V H D) 一般 出现于皮肤a G V H D发生后数周， 但也可在没有皮肤和肝脏受累的情况下单独出现。肠道 a G V HD最常见的表现是腹泻，外观为黄色水样便 ， 发展到后期可为血水样便 ， 伴腹部痉挛性疼痛， 恶心 、呕吐、 厌食， 严重者可累及整个消化道，口服止泄剂、抗感染治疗无效。 虽然胃肠道并发症的临床表现很明显，但这些症状是非特异性的，这使得肠道GVHD很难与其他胃肠道并发症相鉴别，如预处理的肠道毒性作用，肠道感染和血栓性微血管病(TMA)导致的血栓性肠炎。在感染导致的腹泻中主要应区分病毒感染，包括：CMV、逆转录病毒、单纯疱疹病毒等。其中，CMV的感染最为常见 ［7］.移植后患者出现腹痛、腹泻等消化道症状，尤其同时伴有皮疹、肝功损伤时应首先考虑aGVHD可能，应及早行结肠镜及活检以明确诊断。肠镜下的活检表现为隐窝细胞坏死、脱落，肠黏膜上皮和固有层淋巴细胞浸润 ［9］。?
在肠道GVHD的治疗过程中主要采用以免疫抑制剂为主的综合治疗，较常用的有甲强龙、CsA、FK506、MTX、MMF、CD25单抗、ATG等 ［7］。患者发生GVHD后免疫力极低，加上大剂量免疫抑制剂的应用，各种机会感染的几率增加，在治疗的过程中我们积极预防感染，尤其是加强了预防真菌及病毒的用药，加强了支持治疗（如加用静脉丙种球蛋白等）。有效的减少和避免了严重感染等合并症。除全身使用免疫抑制剂外 ，胃肠道的局部用药也十分重要。柳氮磺胺吡啶(SASP) 、布地奈德、奥曲肽等已逐渐被应用于肠道GVHD的治疗，对控制腹泻等症状取得了较好的疗效 ［7］［10］。对于腹泻严重者， 可适当给予收敛、 吸附及黏膜保护剂( 如蒙脱石粉等) ， 减少肠蠕动的药物( 如苯乙哌啶等) 对症处理。对于伴有消化道出血者可用生长抑素减少内脏血流量， 达到减少肠液分泌及止血的效果。胃肠道 G V HD患者消耗大， 要注意纠正水、 电解质、酸碱平衡紊乱， 消化道出血者要 及时给予血制品的支持。对于进食少或不能进食物者， 要及时给予胃肠外营养，对于 G V H D引起的弥漫性肠黏膜受损者，谷氨酰胺是黏膜修复的重要物质，在补充氨基酸时应注意补充谷氨酰胺［11］。 ?
GVHD是一个复杂的病理过程，很难用单一的药物治疗。理想的治疗策略应当是能够在GVHD的每一个病理环节上进行干预，尤其是对于肠道GVHD，如何合理的综合应用各种方法，还有待更多的临床探索。??
参考文献?
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