【摘要】脑血管疾病患者因吞咽困难可导致摄入营养不足，以致生存质量下降。采用正确的进食及心理康复护理，使患者树立康复意识，养成良好的行为和生活习惯，明显缩短了病程，促进了疾病康复，提高了患者的生存质量。
【关键词】脑血管疾病 吞咽困难 康复 护理
中图分类号：R493.3 文献标识码：B 文章编号：1005-0515（2012）3-182-02
吞咽困难是脑血管疾病患者常见临床症状和并发症，约30%-65%急性脑血管疾病可检出吞咽困难，还有报道57%-73%脑血管疾病患者发生吞咽困难[1]，其中少部分患者临床上表现为“无症状”吸入食物或液体，易引起吸入性肺炎，甚至导致脱水或营养不良，影响疾病的康复，延长住院时间，增加病死率。因此强调对脑血管疾病患者吞咽困难早期诊断、早期评定、早期护理。经过积极早期康复治疗，85％以上的患者吞咽功能可以得到恢复或减轻症状，如不能及时治疗，丧失最佳康复时机，将有可能导致终生鼻饲进食。
1 评估
正常吞咽的生理机制目前已较清楚，整个吞咽过程大脑皮层、皮质延髓素、脑干神经核、吞咽中枢对颅神经及对脊神经控制，需要口腔、咽部、食管的协调作用完成。正常吞咽过程分为口腔期、咽喉期和食管期。脑血管疾病患者吞咽困难常发生在口腔期和咽喉期，主要由球麻痹或假性球麻痹引起。吞咽疗效评价标准中将完全不能经口摄食定为重度吞咽困难；一部分食物能经口摄食，但不能完全维持营养，需静脉辅助营养为中度吞咽困难；虽有吞咽困难，但完全能经口摄食为轻度；具有正常的摄食吞咽能力为无。该方法对评定治疗效果较好，与临床患者关系密切。饮水试验是临床简单易行的一种常用诊断方法，患者取半卧位，将30ml 37-40℃温开水正常速度饮用。如果1次饮完无呛咳为吞咽功能I级；分2次以上饮完无呛咳为Ⅱ级；1次饮完但有呛咳为Ⅲ级；分2次饮完且呛咳为Ⅳ级；不能全部饮完，呛咳明显为Ⅴ级[2]。虽然饮水试验是经典的床边检查方法，能够准确地发现异常问题，但它只能发现部分体征与临床检查有不一致的情况。吞咽困难的护理评估还应包括患者的意识状态，是否有口角歪斜、张口困难、颜面无表情、流涎等假性球麻痹的表现，以及体温情况、既往有无吸入性肺炎病史等。
2 进食护理
进食护理包括进食时患者的正确体位、事物形态、用量及综合训练，目的是促进摄取足够营养，使其具备足够的体力，逐步恢复自行进食能力。
2.1 经口进食护理
2.1.1 进食体位 进食前应嘱患者放松精神，保持轻松、愉快情绪。患者取坐位，颈部稍向前屈曲，使舌骨的张力增高，喉上抬，食物容易进入食管；身体向健侧倾斜45度左右，使健侧咽部扩大便于食物进入；另外，颈部向偏瘫侧转90度，不但使健侧咽部扩大而且可减少梨状隐窝残留食物。不能坐起的患者取仰卧位，躯干以上抬30度，头颈前屈，偏瘫以枕垫起；该体位可以避免发生误吸，且可减少向鼻腔逆流的危险。
2.1.2 进食方法 根据患者饮食特点及吞咽障碍的程度，选择易于接受的食物，尤其要注意南方人喜稻米，北方人爱面食的饮食习惯选择患者易接受的食物，如易吞咽、外观能刺激食欲、温度适宜、能刺激吞咽反射的食物，将其做成冻状或糊状，有粘性，不宜松散，通过咽部及食管时不在黏膜上残留。首先评估患者的吞咽能力，从为汤、牛奶、米糊等糊状物开始，逐渐增加软米饭等固体物；摄入液体时味道会强化对吞咽的刺激，因而果汁比水好。开始喂食时用小勺子，进食量由少逐渐增多。喂食时注意食团太小适宜，放入口腔健侧后都，然后用匙背轻压舌部以刺激吞咽反射，每次应反复吞咽数次，使食物全部通过咽部，食后喂水漱洗口腔，以避免食物残留引起误吸。如果液体在口腔内传送困难，可以使用吸管。当患者开始进食时，可协助患者将食物放在口腔健侧，一般食团摄入每次以一汤匙为宜，放入食团后，可将匙背轻压舌部一下，以刺激患者吞咽。每次进入小食团后，嘱患者反复吞咽数次，以使食物全部通过咽部，每咽下一口，应清理口腔一次。在协助患者进食过程中，可适当给患者喝一口白开水，―般不用吸管，以免液体误入气管。为防止吞咽时，食物误吸入气管，在进食时先嘱患者吸足气，吞咽前及吞咽时憋住气，这样可使声带闭合，封闭喉部后再吞咽，吞咽后咳嗽一下，将肺中气体排出，以喷出残留在咽喉部的食物残渣。对真性球麻痹而致口腔或咽部运动障碍，不能维持由口摄入足够引水量与热量的患者，可用鼻饲的方法进行鼻饲。待进行吞咽功能训练有效后，再行经口饮食训练。
2.2 鼻饲护理 在对脑血管疾病后吞咽困难的患者进行评估时，若发现饮水有水泡声、舌下神经损害、口唇不能完全闭全则应选用鼻饲饮食，以减少肺部感染的发生率。尽可能在发病24小时早期留置鼻胃管。
2.2.1 选择鼻饲液 以清淡、量少为宜，以后根据个体情况逐渐调整鼻饲液的质和量。发病初期(1-2天)给予米汤、菜汤、鱼汤鼻饲，无腹胀不适，再增加蛋白质及热量，可给予混合奶或能全力，少用甜食。
2.2.2 灌注量及间隔时间 开始鼻饲量为每次50或100ml，无腹胀呕吐逐渐加至每次200-300ml。间隔2-3小时间隔1次，每日5-6次，夜间停止鼻饲。
2.2.3 鼻饲温度 鼻饲温度应适当偏低，以36℃为宜，以预防应激性溃疡发生。营养液过冷易引起腹泻，过烫可损伤消化道粘膜，营养液温度还应根据季节适当调节。
2.2.4 鼻饲方法 灌注食物前先缓慢推注温开水20ml，冲洗胃管，如患者无呛咳，再缓慢推注流质饮食。鼻饲期间每天口腔护理2次，并做颈部被动或主动运动。防止颈部肌肉挛缩，影响吞咽。观察患者经口进食量恢复一半以上，连续2天无呛咳时，即可拔除胃管，避免长期鼻饲所致吞咽、咀嚼系统的废用性萎缩。
3 康复训练
由于吞咽中枢位于双侧大脑皮层运动和运动前区，一侧受损后另一侧可以代偿，使脑血管疾病后吞咽困难的恢复成为可能。
3.1 吞咽训练
3.1.1 基础训练 每日进行鼓腮、伸舌训练和双侧面部按摩，目的是改善口、面、舌下肌肉的运动功能，促进主动收缩功能恢复，每天1-4次。
3.1.2 吞咽训练
3.1.2.1 发音训练 由于吞咽障碍时咽喉反射是不随意的，而体内器官很难接近，从发音和语言器官考虑皆和咽下有关，可用言语进行康复训练。如可嘱患者张口发“a”音，并向两侧运动发“yi”音，然后再发“wu”音。也可嘱患者缩唇发“f”音，像吹蜡烛、吹哨动作。发音训练一般在晨间护理后及午睡起床后进行，每次每音发三次，连续发5-10次。通过张闭口动作促进口唇肌肉运动。
3.1.2.2 舌部运动 嘱患者开口，将舌头向前伸出，然后做左右运动摆向口角，再用舌舔上唇，按压硬腭部，每隔5分钟做一次以上运动，每天三次，分别于早、中、晚进行。若患者不能自动进行时，可用压舌板进行舌部按压或用手指做舌根部按压或嘱患者将舌伸出时用纱布轻轻地把持舌部进行上下左右运动。
3.1.2.3 脸、下颌及喉部运动 嘱患者做微笑或皱眉，张口后闭上，然后鼓腮，使双颊部充满气体后轻轻吐气，如此反复进行，每天三次。也可帮助患者洗手后做吮手指动作以收缩颊部、口轮匝肌运动。主动或被动的活动患者下颌，做咀嚼动作，每天反复练习。
3.1.2.4 咽部冷刺激 用棉棒蘸少许冰水，轻轻刺激患者软腭、舌根及咽后壁，然后嘱患者做吞咽动作，寒冷刺激能有效强化吞咽反射。
3.1.3 进食训练 包括进食的体位、食物的选择及食具等。急性脑血管疾病发病后在药物治疗的同时，应提倡尽早开展康复治疗。当患者生命体征平稳、意识清楚、症状不再发展后48小时即可开始。临床实践证明，早期、科学、合理的康复训练，既能提高患者中枢神经系统的可塑性或修复能力，还可防止口腔和咽部肌群废用性萎缩。
3.2 心理护理和健康教育
心理护理是吞咽功能训练成功的保证。护理人员的心理素质直接反映在护理过程的每个环节，直接影响着护理行为，护理人员的言行举止都是与患者进行沟通的主要工具，也是心理护理的重要手段。患者因伴有不同程度的肢体瘫痪或语言障碍，生活自理能力降低或丧失，治疗时间较长，经济负担重，易产生抑郁、焦虑、绝望、厌食甚至拒食心理，对疾病的转归失去信心，不愿配合治疗。吴祖舜等[3，4]报道，脑血管疾病后的抑郁发生率为25%-60%，焦虑发生率为18.4%。因此，脑血管疾病患者应根据病情和营养状态对其进行系统的康复训练是非常必要的。护理人员在工作中要以亲切的态度对待患者，用和蔼的语言鼓励和安慰患者，帮助患者进入角色，勇敢面对，使患者及家属了解疾病的过程，帮助患者建立对治疗的信心。另外，护理人员每进行一项护理技术操作力求做到稳、准、轻、快，特别是静脉穿刺，掌握正确选择静脉的原则，力求一针见血，无痛注射，以减少患者痛苦。做好心理护理，鼓励患者健手自行进食，增加其成就感，积极配合康复治疗。护士应从患者的心理卫生、生活方式、饮食、康复锻炼等进行指导，使患者树立康复意识，养成良好的行为和生活习惯，指导轻度吞咽困难、饮水呛咳患者尽量经口喂食；严重吞咽困难者，留置胃管后，向家属交待不得擅自经口喂食，防止误吸。
对于吞咽困难患者，治疗护理的目的是促进功能的恢复，一般情况下可同时采取各种层次的康复方法。应针对少数患者需要出院后在家庭病房继续训练，提出吞咽困难患者的出院指导，卫生宣教和社区服务综合方案，但无论是神经内科病房还是社区服务，都渗透了康复护理的工作内容。大量的临床实践证明，早期、科学、合理的康复训练能缩短病程，促进疾病康复，提高患者生活质量。
参考文献
[1]方丽波,毛拥军.脑卒中后吞咽困难的康复与治疗.中华康复理论与实践，2005,11:404―405.
[2]向代群,鼓仕芳,罗明珍等.脑血管病患者吞咽困难的护理及治疗.华西医学，2001,16(3):379―380.
[3]吴祖舜,高俊凤.急性脑卒中后抑郁症(附200例报告)[J].脑与神经疾病杂志,1996,4(4):220―222.
[4]张伯全,包锡卿,王庚鑫等.脑卒中后焦虑及其心理干预的前瞻性对照研究[J].中国心理卫生杂志，2001,15(6)：415―418.