【中图分类号】R969.3 【文献标识码】A 【文章编号】1672－3783(2012)02－0265－01 【摘要】目的：了解医院门诊处方中抗菌药物的临床分级使用情况。方法： 随机抽取广州市某医院2006年12月－2007年1月的门诊处方样本共9172份进行回顾性调查，利用Excel软件进行数据统计，并依据统计学方法进行综合分析。结果：9172份处方中共使用抗菌药物5405次，其中非限制使用药物、限制使用药物和特殊使用药物的使用率分别为45.48％，54.37％，0.15％。结论： 各级抗菌药物中，限制使用抗菌药物总体上使用率较高，该医院抗菌药物的使用有一定程度的不合理现象存在。
【关键词】抗菌药物；分级；回顾分析；门诊处方；合理应用
1 资料与方法
1.1 资料:随机抽取我院2006年12月??2007年1月的门诊处方，每月抽11天，共计9172张处方。
1.2 方法:根据2004年10月9日卫生部、国家中医药管理局、总后卫生局颁布的《指导原则》中抗菌药物分级使用的相关规定，记录处方中抗菌药物的使用情况。以处方中每使用一次抗菌药物为一个统计单位，利用Excel软件按诊室、使用药物次数分别统计抗菌药物的使用率，各级抗菌药物的使用次数及其频率，对抗菌药物的使用情况进行统计分析。病人姓名、性别、年龄、诊断、联合用药等内容不作统计。?
2 结果
2.1 抗菌药物使用种类
2.1.1 调查2006年12月??2007年1月中共22天的门诊处方共计9172张，使用药品共18206次（不同剂型、不同规格作不同品种统计），其中使用抗菌药物5405次，占总用药量的29.69％。使用种类（数量）居前10位的抗菌药物使用情况见表1。由此可看出非限制使用和限制使用抗菌药物各占5种，无特殊使用药物，即临床使用较多的主要为非限制使用和限制使用抗菌药物。?
2.1.2 使用种类（数量）居前10位的抗菌药物共使用3228次，占总抗菌药用药量的59.72％。其中非限制使用抗菌药物使用1660次，占51.43％；限制使用药物使用1568次，占48.57％；无特殊使用药物。使用种类（数量）前10位抗菌药物的分级使用情况见表2。?
2.2 抗菌药物分级使用情况
2.2.1 全院抗菌药物分级使用情况:本次调查中共使用了抗菌药物5405次。其中，非限制使用抗菌药物使用2458次，占45.48％；限制使用抗菌药物使用2939次，占54.37％；特殊使用抗菌药物使用8次，占0.15％。总体上限制使用抗菌药物使用频率②较高。各级抗菌药物使用情况见表3。?
3 讨论
按《指导原则》规定，医院使用抗菌药物按抗菌药物分级管理原则分为非限制使用、限制使用和特殊使用三类，并实行分级管理：（1）非限制使用药物一般为抗菌谱相对较窄、疗效肯定、不良反应小、价格低廉、货源充足的抗菌药物；（2）限制使用药物系抗菌谱较广、疗效好但不良反应较明显或价格较贵的药物，例如第三代头孢菌素等；（3）特殊使用药物通常指疗效独特但毒性较大、价格昂贵、新研制上市的抗菌药物以及一旦发生耐药即会产生严重后果的品种，例如万古霉素、第四代头孢菌素、两性霉素B、碳青霉烯类、?唑烷酮类等，应严格控制使用。
选择抗菌药物时，原则上医生只能使用非限制使用抗菌药物，使用单一抗菌药物治疗，尽可能避免联合用药，且使用时间不能超过3天，使用的方式以口服或肌肉注射为主，严格控制静脉输液或静脉推注。根据患者病情需要，按临床治疗用药方案需要限制使用药物治疗时，应有药敏结果证实；若无，应由高级职称医师签名，无高级职称医师的科室须由科室主任签名或有感染专科医生会诊记录。确实需要特殊使用药物治疗时，应有具有高级职称的科主任签名或有感染专科医生会诊记录。紧急情况下临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药物，但仅限于1天用量，次日必须有高一级或更高一级医师签名方可继续使用，否则药房有权拒绝发药［8,9］。
3.1 基本情况:世界卫生组织推荐抗菌药物在医院内的使用率为30％以内，而在英美发达国家，医院抗菌药物使用率仅为23 ~ 25%［10］。本次调查中该院的抗菌药物使用率为29.69％，符合WHO推荐的水平，基本合理。但与英美发达国家相比，仍有一定差距，提示该院门诊使用抗菌药仍需加强管理。
3.2 抗菌药物使用种类:从表1和表2可见，使用种类（数量）居前10位的抗菌药物共计使用3228次，占总用药量的59.72％，即门诊使用的抗菌药物多为此10种。其中，非限制使用和限制使用抗菌药物各占5种，使用频率分别为51.43％，48.57％，表明非限制使用药物使用频率较限制使用药物高，但两者相差不大（前者仅高出2.86％）；从表3则可看出，全院总体上限制使用药物使用率较非限制使用药物高（8.89％），不符合《指导原则》规定，说明该院临床使用抗菌药物仍存在一定程度的不合理现象。
3.3 各科室抗菌药物使用情况：本次调查发现，该院各科室临床使用抗菌药物相差较大，这与各科室相应的感染性疾病有关，与其预防和局部用抗菌药物有关。如眼科使用非限制使用药物的比例高达91.89％，是因为该科室多使用氧氟沙星眼水、四环素眼膏等非限制使用药物作为眼部感染的局部用药；使用限制使用药物比较多的内科，是因为较多使用头孢类抗菌药物（此类抗菌药多为限制使用药物）进行治疗。从表3和表4还能看出，该院极少使用特殊使用药物，仅内科使用8次，仅占总用药量的0.15％，符合《指导原则》的相关规定。
3.4 抗菌药物使用合理性分析：从调查结果可看出，该院抗菌药物临床分级使用基本合理，但仍存在一些问题：（1）病原学诊断及药敏试验率低。调查发现使用抗菌药物者，只有一半是经病原学检查确定病原菌，经药敏试验选择抗菌药物。大部分医师仍凭经验用药，处方中存在"撒大网捞小鱼"的现象，即一律使用广谱抗菌药。如表1可见，使用种类（数量）前10位的抗菌药物中，包括有头孢克肟、左氧氟沙星等7种广谱抗菌药物。（2）少部分特殊使用药物的处方不合格。在内科8张使用特殊药物的处方（使用的均为万古霉素）中，有2张处方没有高级职称的科主任签名或有感染专科医生会诊记录，不符合《指导原则》中的规定。（3）存在越线用药、轻度感染就用二线药物的情况。?
4 结论
本次调查表明，经过两年多的分级管理实践后，该院门诊病人抗菌药物使用率符合WHO推荐的医院内使用抗菌药物水平，但总体上限制使用药物的使用频率较高，各级药物在个别科室使用比例存在一定差别，表明临床使用抗菌药物还需加强管理。
在卫生部颁布《抗菌药物临床应用指导原则》后，经过两年多的分级管理实践，抗菌药物的合理使用取得了一定的成效［8,12,13］。但是仅仅依靠指导性而非强制性的原则或方案是不够的，因此必须在进一步加强抗菌药物合理使用监管考评力度的基础上，加强《指导原则》的宣传并制订切实可行的实施和奖惩细则，加强对临床用药安全性、有效性及合理性的监督和分析，加强对临床医务工作者的教育，严格按《抗菌药物临床应用指导原则》进行诊疗，明确诊断，正确选用病原菌敏感的抗菌药物，促进合理用药，使抗菌药物使用逐步走向科学化、规范化及合理化。
参考文献?
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作者单位：广州市中医医院五羊门诊