? 表一：?????????????????????????????????????????????????? **市居民家庭经济状况核对 诚信承诺及授权声明 为申请???????????????????????????? 专项社会救助，现就有关事项作出如下声明、承诺：
一、????????????? （身份证号：??????????????????????? ）具有完全民事行为能力，是我们全家共同推荐的申请人和家庭经济状况核对具体申报经办人，其申请和经办行为代表我们全家意愿。
二、本人及家庭成员已了解并愿意遵守**市社会救助政策和《**市申请救助家庭经济状况核对办法》，所提供的相关材料全部真实有效，所申报的家庭收入和财产全部真实，如有虚报或隐瞒，我愿意接受相关部门按照有关规定给予的处理。
三、本人及全家授权并自愿接受、配合基层工作人员及政府指定的收入认定机构对本人及家庭成员（含法定赡、抚、扶养关系成员）的收入和家庭财产情况等相关信息进行核查，包括入户调查和到公安、人社、住建、交通、工商、税务、公积金中心、银行、保监、证券等部门进行核查和信息比对。
四、本承诺授权书一式三份，一份由家庭保管，一份收入申报资料中，一份作为经济状况核对查询的依据。
? ??? 申报家庭全体成员签名和手印：
?????????????? 、 、 ? ?????????????? 、 、 ? 申请人签名：
声明日期：????? 年???? 月??? 日 ? 注：无民事行为能力的家庭成员由其法定监护人代为签名。
????????????????????????????????????????????????? **市民政局2013年7月印制 ? ? 表二：
**市居民最低生活保障申请报告 镇（街道）：
户主姓名 ? 性别 ? 出生年月 ? 家庭人口数 ? ? 户籍地 ? 保障人口数 ? 居住地 ? 联系电话 ? 共 同 生 活 家?? 庭?? 成?? 员 姓名 与户主 关系 性别 婚姻??? 状况 健康状况 从业就学情况 人员?? 类别 户口? 性质 收入?? 类别 月纯收入 身份证号码 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 住房类型 ? 住房性质 ? 住房套数 ? 赡 抚(扶) 养 情 况 称谓 姓名 性别 年龄 家庭成员及基本情况 家庭月人均纯收入 月支付赡 （抚）养金额 家庭住址 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 家庭财产情况 ? 申请救助 原因 ? ? ? 以上本人代表家庭所报告的情况均真实、可靠，愿意接受有关部门调查。
申请人签章：????????????????????????????????????????????????????????? 年???? 月??? 日 ? 说明：1、“健康状况”指健康、一般、重病、残疾、其他；
2、“有无劳动能力”指有、无、部分、其他；
3、“人员类别”指在职、下岗、失业、退休、农民、学生、其他；
4、“户口性质”指城市居民、农村居民；
5、“收入类别”指农业、副业、手工业、工资、奖金、生活补助、临工类、经营类、租金、赡（抚、扶）养费、其他；
6、“住房类型”指平房、楼房，“住房性质”指公房、私房、租房；
7、“家庭财产情况”指家庭住房、拥有家电、牲畜禽、承包土地等情况 ?我叫????????? ，系?????????? 村（居）??????????? 常住居民，全家共?? 人，共同生活的家庭成员????? 人，有劳动能力???? 人。因???????????????????? 导致家庭基本生活困难，人均月收入为????????? 元，特向政府申请享受最低生活保障待遇。现将家庭基本情况申报如下：
**市民政局2013年7月印制 ? ? 表七：
**市居民最低生活保障家庭经济情况核查表 ?????? 县（市）、区??????? 镇（街道）????????? 村（居）?? 调查时间：???? 年??? 月?? 日???????????????????????????? 户 主 姓 名 ? 家庭人口数 ? 其中城市人口：???? 农村人口：? 户 籍 地 址 ? 实 际居住地 ? 房 屋 性 质 ? 住房总面积 ? 房 屋 来 源 ? 房屋总套数 ? 家庭月总收入（元） ? 人均月收入（元） ? 共同生活家庭成员及收入情况 ? 赡、抚（扶）养 情况 ? 实际居住环境 装?? 修? 情? 况 ? 家?? 用? 电? 器 ? 日 常 支 出 水、电、气月总支出金额 ? 家庭通讯费月支出总额 ? 其 ? 机动车辆、大型农机具等非生活必须品 ? ? ? 他 子女择校就读情况 ? 饲养高档宠物、购置贵重首饰或其他贵重品 ? 其他不能享受低保标准的情形 ? 家? 庭? 困? 难 综? 合? 情? 况 ? 邻? 里? 走? 访 情? 况 ? 请 根 据 实 际 调 查 结 果 填 写 以 上 内 容，确 认 无 误 后 签 字 申 请 人：
? 调查人员：
? **市民政局2013年7月印制 ? ? 表八：
**市居民最低生活保障民主评议情况 ? ?????? 县（市）、区??????? 镇（街道）????????? 村（居） 户主姓名 ? 家庭人口数 ? 居住地址 ? 评议地点 ? 评议时间 ? 主 持 人 ? 记 录 人 ? 申请人陈述家庭基本情况及申请理由：
调查人介绍入户调查情况：
?????? 评议人员评议记录（符合或不符合理由） ? 姓名 身份类别 联系电话 评议记录 评议结果 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 评议结果：
??? 1、本次评议，有2/3以上评议员同意该户申请纳入最低保障；
??? 2、本次评议，评议员的同意票未达到2/3，该申请户未通过本次民主评议。
签字：
? 镇（街道）工作人员：
? ? 评议小组人员：
? ? ? ? ? ? ??????????????????????????????????????????????????????? 年??? 月??? 日 ? ? ? 表十：
**市居民最低生活保障审批表 户主姓名 ? 性别 ? 身份证号 ? ? 身体状况 ? 年龄 ? 联系电话 ? 受委托 申请人 姓名 ? 与委托人关系 ? 联系电话 ? 身份证号 ? 户籍地址 ? 家庭人口数 ? 居住住地 ? 保障人口数 ? 住房类型 ? 住房性质 ? 住房套数 ? 共同 生活家庭成员情况 ? 姓名 与户主关系 性别 身体状况 身份证号 就业情况 月收入 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 赡 （抚、扶） 养?? 关?? 系 姓名 与户主关系 性别 年龄 家庭地址或单位名称 家庭 人口 家庭月人均收入 赡（扶、抚）养费 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 申请救助原因 ? 家庭承包集体土（山）地 土：? 亩? 田：?? 亩? 山林：?? 亩? 家庭人均耕地：
亩 ? ? 家庭收入情况 ? ? ? 农业生产纯收入 ? 副业生产纯收入 ? 劳动经营纯收入 ? 储蓄存款及利息 ? 有价证券及利息 ? 离退休金 ? 赡（扶、抚）养费 ? 财产租赁收入 ? 生活补助费 ? ? 财产变卖收入 ? 遗产、遗赠收入 ? 博彩及其他偶然所得 ? ?????????????????????????? （???? ）年?????????? ???? 单位（元） ? 家庭收入情况 土地补偿 ? 拆迁补偿 ? 其他收入 ? 家庭月总收入 ? 家庭月人均收入 ? 家庭月补差金额 ? 增发10% 增发20% 增发50% 按低保标准全额享受 按低保标准全额加增幅享受120% 合计保障金额 ? 人数 金额 人数 金额 人数 金额 人数 金额 人数 金额 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 入户调查情况 调查人：???????????????????????????????????????? 年?? 月? 日 民主评议记录 ??? 经村（居）民代表民主评议，该户基本符合**市城乡居民最低生活保障条件，同意上报。全村（居）共??? 居（村）民代表，出席? 人 ，同意??? 人，反对??? 人，弃权?? 人。
乡镇（街道办事处）人民政府 审核意见 ?? 经评议审核、公示，同意该户从???? 年??? 月起，每月享受低保金??? 元。
? ????????????????????????????????????????????? ?????? 盖章 ??????????????????????????????????????????????? 年??? 月??? 日 经办人签? 名 ? 分管领导签名 ? 联系电话 ? ? 县区民政局 审批意见 ? ??? 经审查，该户实际人均月收入???? 元。符合**城乡居民最低生活保障条件，同意该户享受城乡居民最低生活保障待遇。月人均补助金额??? 元。该户：1、符合增发10%条件的??? 人，应增加??? 元；
2、符合增发20%条件的?? 人，应增加??? 元；
3、符合增发50%条件的??? 人，应增加??? 元，4、符合全额加增幅条件120%享受的?? ?人，应增加??? 元。以上三条，按照就高原则，该户实际月补助?????? 元。
???????????????????????????????????????????????????? 盖章 ????????????????????????????????????????????????? 年?? 月?? 日 经办人签? 名 ? 分管领导签名 ? 联系电话 ? 填表说明 1、审批表一式二份；
2、受委托申请人：指无民事行为能力、限制民事行为能力人的监护人。
? **市民政局2013年7月印制 ? 表十四：
**市居民最低生活保障复核表 ??????? 县（市）、区??????? 镇（街道）????????? 村（居） 复核时间：? 年? 月? 日 户 主 姓 名 ? 家庭人口数 ? 其中城市人口：???? 农村人口：? 户 籍 地 址 ? 实 际居住地 ? 房 屋 性 质 ? 住房总面积 ? 房 屋 来 源 ? 房屋总套数 ? 家庭月总收入（元） ? 人均月收入（元） ? 共同生活家庭成员及收入情况 ? 赡、抚（扶）养 情况 ? 实际居住环境 装?? 修? 情? 况 ? 家?? 用? 电? 器 ? ? 日 常 支 出 水、电、气月总支出金额 ? 家庭通讯费月支出总额 ? 其 ? ? 他 机动车辆、大型农机具等非生活必须品 ? 子女择校就读情况 ? 饲养高档宠物、购置贵重首饰或其他贵重品 ? 其他不能享受低保标准的情形 ? 家? 庭? 困? 难 综? 合? 情? 况 ? 邻? 里? 走? 访 情? 况 ? 复? 核? 结? 果 ? 请 根 据 实 际 调 查 结 果 填 写 以 上 内 容，确 认 无 误 后 签 字 申 请 人：
? 调查人员：
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