[摘要] 目的 探讨上消化道穿孔保守治疗失败的患者中转手术的时机和临床疗效。 方法 回顾性分析上消化道穿孔保守治疗12 h后、腹痛腹胀持续加重、出现高热或休克、中转手术治疗的11例患者的临床资料，9例行穿孔修补术，1例行姑息胃癌切除术（胃大部切除术），1例行根治性远端胃癌切除术。 结果 中转手术治愈10例，死亡1例。 结论 上消化道穿孔若早期保守治疗效果差，患者腹膜炎加重症状，应及时手术治疗。
[关键词] 上消化道穿孔；保守治疗；失败；手术治疗
[中图分类号] R573[文献标识码] B[文章编号] 1673-7210（2012）03（a）-0145-02
上消化道穿孔是外科常见疾病之一，其治疗分为保守治疗和手术治疗，以前多数以手术治疗为主。近年来随着对胃十二指肠溃疡发病机制了解的深入和新药物的不断研制，保守治疗越来越引起人们的重视，但随着保守治疗病例数增多的同时，其中转手术病例亦有增多的趋势[1]。我院于2007年1月～2010年10月保守治疗上消化道穿孔83例，其中中转手术11例，现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组上消化道穿孔接受保守治疗83例，11例患者中转手术治疗，其中，男9例，女2例；年龄19～85岁，平均32岁；穿孔时间＜6 h者3例，6～12 h者5例，＞12 h者3例；2例发生于餐后0.5～1.0 h，6例为空腹穿孔，3例进食少量流食。
1.2 方法
1.2.1 保守治疗①禁食水，持续胃肠减压至腹膜炎消失，肠鸣音恢复正常和出现肛门排气。②患者取头高脚低的半卧位。③补充常规液体，纠正酸中毒，维持水及电解质平衡，根据生化检查和血气分析调整酸碱平衡。对于体质较差者，给予输血或静脉营养治疗。④静脉应用H2受体阻滞剂或质子泵抑制剂。⑤抗感染治疗，选择两种抗生素联合应用，以头孢菌素类二、三代加甲硝唑液为主。
1.2.2 手术选择与方式入院时常规行腹腔穿刺术及腹部平片检查，入院后6 h再次行腹腔穿刺术及腹部平片检查，密切观察12 h，8例腹痛、腹胀持续加重，出现高热，体温达39～41℃，2例腹部超声提示腹腔内积液增加，其中1例出现休克。11例保守治疗失效后，均进行腹部探查术，恶性穿孔2例，1例行姑息胃癌切除术（胃大部切除术），1例行根治性远端胃癌切除术，余9例行穿孔修补术。术后给予抗感染及营养支持治疗。
2 结果
11例上消化道穿孔保守治疗失效中转手术的患者，10例（90.9%）术后症状、体征均消失，进食无不适后出院，1例（9.1%）老年胃癌根治术患者死于腹腔感染、多器官功能衰竭。
3 讨论
溃疡是上消化道穿孔的常见原因，主要包括十二指肠球部溃疡穿孔、胃溃疡穿孔、胃癌穿孔等[2]。本组病例中主要为十二指肠球部溃疡穿孔，具有典型的板状腹体征。X线检查可见膈下游离气体，尤其是立位下透视发现膈下游离气体，是胃肠穿孔的主要诊断依据。国内有学者报道[3]，X线气腹阴性并不能完全排除胃肠穿孔，这就需要临床医生的严密观察、及时复查。
其治疗包括保守和手术治疗。上消化道穿孔保守治疗有严格的外科适应证：如诊断明确的十二指肠球部溃疡穿孔，腹部症状较轻或仅位于右上腹部，无高热、便血等。另外，有严重的心、脑、肾等合并症者，不能耐受手术也可以考虑保守治疗。主要措施有：①胃肠减压应持续通畅。②半卧位使盆腔处于最低位，使腹腔较多渗液积聚在盆腔，以便后期行盆腔引流，同时避免膈下感染或肠间脓肿。③严格控制感染，及时纠正水、电解质、酸碱平衡失调。④静脉营养和抑制胃酸分泌药物的应用。
本组病例中11例中转手术治疗。入院观察12 h腹痛不缓解和腹膜刺激征加重，体温升高或腹腔穿刺抽出浑浊液体，腹部超声提示腹腔内积液增加，考虑腹膜扩散或加重立即中转手术，手术方式的选择因人而异，笔者临床观察：①十二指肠球部溃疡穿孔者，在强效制酸药物的基础上，可行单纯修补加腹腔冲洗引流，术后继续应用抑酸药物[4]。②胃溃疡穿孔者，对拟诊癌变且溃疡面积大，在腹膜炎控制的情况下，可行胃大部或全胃切除术。③典型胃癌穿孔者，只要患者的一般情况平稳，可耐受手术，争取行胃切除术。11例患者术中腹腔污染均较重，穿孔直径大小不等，对术者而言，提出了较高的技术要求和绝对的围术期处理能力。术前应尽快全面检查，掌握病情，同时纠正水电解质紊乱及酸碱平衡失调，抗菌药物治疗。术后应注意心肺、肝肾功能监测，积极防治并发症，在补液、抗菌药物治疗的同时，纠正贫血、低蛋白血症等，以利吻合口及切口愈合[5-7]。1例年龄较大（85岁）的胃癌患者，营养状况差，采取姑息手术治疗，亦达到了临床目的。本组中1例46岁患者保守治疗12 h后，术中发现腹腔污染严重，肠间隙有少量散在脓肿形成，术后出现感染中毒性休克，最终患者因多脏器功能衰竭死亡。
随着质子泵抑制剂及生长抑素的应用，保守治疗溃疡病也取得了一定的效果，避免了手术的风险及痛苦，但应严格掌握适应证。而对于需要中转手术治疗的患者，在必要检查的基础上，做到及时、准确的诊断，避免耽误手术时机，同时要积极预防术后并发症[8]。
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（收稿日期：2011-09-09本文编辑：张瑜杰）