【摘要】 当前，我国大多数公立医院一直没能建立起有效的绩效评价体系，一定程度上导致公立医院的低效率运行。本文全面系统论述了绩效管理理论的内涵与方法，并从某公立医院实施绩效管理的现实情况出发，分析了该公立医院绩效管理的发展历程，肯定了取得的成绩，也提出了存在的问题，以期能对公立医院绩效管理的理论研究及实际操作有所裨益。
【关键词】 公立医院 绩效管理 现状 问题
医院绩效管理是一种有利于医院取得突破性竞争业绩的管理体系。医疗行为是一个相对特殊的服务性行业，它背负着人们的人身安全与生命健康。如何在医院管理中建立一套公正公平全面的绩效管理体系，如何正确而及时地掌握医院评价信息，如何有效地管理员工绩效，正确凭借绩效引导员工不断学习，不断改进绩效，更好造福于社会，对国内整个医疗行业的发展都有重要的现实意义。
一、绩效管理理论综述
1、绩效、绩效评估、绩效管理的内涵
（1）绩效。经研究发现不同的学者从不同的角度对绩效的内涵提出了各自的见解，绩效一方面被理解为潜在绩效、行为绩效、结果绩效，另一方面被解释为组织绩效、团队绩效、员工绩效。绩效是员工在完成工作过程中所表现出来的一系列行为特征。它包括各种个人可控制的、与目标相关的行为。长期以来，人们随着管理实践的深入对绩效的认识也不断发展，强调满足顾客需求和“未来绩效”的观点就是近一时期以来对绩效理解的延伸。随着管理理念的不断深入，我们要传承基础绩效理论，更要以发展的眼光和系统的思维来认识和理解绩效。本论文主要探讨的是绩效方案的优化设计问题，因此，对绩效得出以下定义：绩效是让人们作出的同组织目标相关的、可观测的、具有可评价性要素的行为，这些行为对个人或组织效率具有积极或消极的作用。在对绩效进行管理时，既要考虑投入（行为），也要考虑产出（结果），绩效的含义应该包括行为和结果两个方面。
（2）绩效评估。绩效管理理论研究和应用的前期是绩效评估，它是指对员工的绩效进行评价，以便形成客观公正的认识决策的过程，它是对绩效信息进行观察、收集、组织、储存、提取、整合和实际评价的过程。是对绩效的测定和评价，是评估主体依据特定的目的而采用的措施、机制和技术，从个体和组织层面出发对评估对象的效果、效率、影响和相关性进行测量、判定和评价的系统过程。我国绩效评估研究远远落后于西方发达国家，在实践上，我国主要借鉴西方的相关理论：美国学者格朗斯纳认为，绩效评估是基于事实，有组织地客观评价组织内每个人的特征、习惯、资格、态度的相对价值，确定其能力、工作适应性、业务状态的过程。史密斯认为绩效评估是组织对雇员价值程度的决定。类似定义都是针对个体而言，但是综合绩效发展过程我们不难发现，个体工作的绩效受到组织的制度、文化、管理和技术等方面的影响，因此基于个体绩效之上的组织绩效日益成为研究的重点。绩效评估除了对个体进行绩效评估，更多要从组织层面出发从而形成组织绩效评估。
（3）绩效管理。随着管理水平和经济的快速发展，绩效评估的局限性和不足日益凸显。在对绩效评估进行改进和发展的基础上逐渐形成了绩效管理。绩效管理是指在特定的组织环境中，与特定的组织战略、组织目标相联系的对员工的绩效进行管理，以期实现组织目标的过程。实现组织目标是所有组织进行绩效管理的目的，因此，绩效管理不仅包括员工绩效管理，还包括组织绩效管理，是一个包括计划、评估、反馈、改进等环节在内的完整的、系统的管理过程，它不只是针对过去进行考核和评估，重点是解决为何某些工作没做好，如何能够达到组织目标，怎样才能做得更好等问题。它伴随组织活动的全过程，强调事先沟通、事中评估、事后反馈三者并举。绩效管理主要作用在于有效促进个人绩效和组织绩效的改善，引导组织朝着宏观战略和整体目标迈进。
医院绩效管理是对医院绩效实现过程各要素的管理，它通过对医院战略的建立、目标分解、业绩评价，将绩效管理的方法应用于医院日常管理活动中，以引导和激励员工的业绩实现、持续改进并最终实现组织的战略目标。它是基于医院战略基础之上的一种有效管理活动。从不同的研究角度或出发点会产生不同的管理重点。如果从整个国家的医疗体系来研究，医疗服务是否具有公平性、是否能够保障全体国民的基本医疗需求、医疗资源的运用是否具有效率和效益性、是否符合患者期望的需要性等这些都是国家医疗卫生体系的绩效管理内容。那么从医疗机构的角度看，医院的活动与程序所实现的成果是否可以实现组织的使命与目标，医疗机构的行为是否符合医疗保险机构的要求，是否能够满足患者的需求与期望等都与医疗机构的绩效息息相关。若从医院内部科室和个人来看，绩效管理制度能否真正刺激员工发自内心主动发挥奉献精神以谋求科室目标的完成，在医疗机构设计其绩效管理制度时是应该高度重视的焦点问题。医院实施绩效管理体系的最终目的是建立一种新型的管理模式，形成以人为本的医院文化，加强和提升人力资源管理职能。
2、绩效管理的方法
绩效管理经过近年来的发展已经成为一种被广泛运用的系统性的管理方法，有很多应用模式，其中360度反馈法、平衡计分卡法、关键绩效指标法是目前应用相对比较广泛的主要方法，为了更充分地借鉴使用这些方法，我们需要了解他们的应用背景及主要特点。
（1）360度反馈法。360度反馈法是由最早被誉为“美国力量象征”的典范企业英特尔首先提出并加以实施的，建立在心理学、管理学、行为科学的理论基础之上。该方法的主要目的不仅用于对员工的行政管理，同时可用于员工的个人的职业发展。被评估者可以从多角度了解到个人的绩效，更加充分地了解自己，使其职业发展更为顺畅。同时，该方法能够促进组织的团队建设，建立一种共同发展的组织氛围，增强组织的竞争意识，促进建立组织的核心价值观。科学使用该方法，不仅能建立更为和谐的工作关系，使双向沟通和信息交流更为顺畅，还能够帮助管理者发现和解决问题，从而提高组织绩效。
（2）平衡计分卡法。平衡计分卡法是源于战略指标的一个整合的新框架，它不仅有以往财务指标的考核，同时引进能够驱动财务业绩的因素，这些因素主要包括内部业务流程、客户满意度、学习与成长等层面，通过明确严谨的特定目标和指标分解和解释组织战略目标。它是一套更为全面的绩效考核体系，使管理者将组织战略和使命转化成具体的全方位、立体测评指标。该方法使得绩效管理的理论与实践联系更加紧密，它强调财务指标与非财务指标、经营管理与战略管理、外部人员和内部人员、动因指标和结果指标的综合考虑，努力达到彼此之间的平衡，从近年来国内外实践结果来看，取得了很大的成功。
（3）关键绩效指标法。关键绩效指标法是用于评估和管理被评估者绩效的定量化或行为标准化体系，是企业宏观战略目标决策经过层层分解产生的可操作性战术目标，是宏观战略决策执行效果的检测指针，该方法将企业战略转化为内部过程和活动，用来反映策略执行的效果，因此是战略实施的手段。该方法将个体绩效与组织目标有机地结合起来，通过员工个人行为目标与组织战略相契合，KPI能有效传播和诠释组织战略，清晰地把组织战略目标通过科室操作的工作目标来实现。确立关键绩效指标常用的方法有关键成功要素分析法、策略目标分解法、标杆基准法等，指标的产生来自于专家、管理者和职工，其中专家是关键，关键成功要素是组织实现战略目标的关键领域，它能通过明确的行动内容来实现组织的战略目标，通过具体的行动目标来引导组织目标的实现。
二、某公立医院绩效管理现状及问题分析
1、医院基本情况
（1）组织与人员配置情况。某公立医院始建于1982年，原为T卫生学校附属医院，2004年与学校脱离，成为一所集医疗、教学、科研、预防、保健为一体的，具有一定规模和实力的二级甲等综合性公立医院，是市区西部唯一一所政府举办的公立医院，拥有口腔疾病防治、耳鼻咽喉疾病诊治、腔镜微创、皮肤性病防治和病理诊治暨培训等五个市级重点和重点发展学科，为该领域的技术权威中心。医院奉行“医德医术双馨，诚信服务人民”的办院宗旨，以广大中低收入人群为主要服务对象，率先采用国外最先进的“单病种费用总量”控制的办法，医院推行“科技兴院”战略。近年来成功引进和开展了腔镜微创手术等一批高新技术项目，配备了大型仪器设备，拥有日本东芝16层螺旋CT、德国全套腔镜手术系统、美国100W钬激光、惠普5500彩超、大型C型臂X光机、摇控胃肠机、数字化摄片系统等世界顶尖医疗设备230台套。医院实施科学化管理，开展人性化服务。与国内20余家知名医疗单位保持着密切的医疗技术协作关系。承担着市内各县区及秦皇岛、承德地区转来的疑难杂病的会诊与治疗任务。
截至2011年8月，医院职工1028人（含退休人员312人），其中副高以上职称82人，占总人数8%；中级专业技术人员311人，占总人数30%。其学历结构如下：硕研20人，占2%；本科420人，占41%；大专210人，占20%；中专332人，占32%；高中及其他46人，占4%。其人员学历结构如图1所示，人员及组织结构如图2所示。
（2）医院近五年情况。五年来，该医院秉承新医改中“一切以病人为中心”的服务宗旨在医疗服务、教学科研方面均取得了一定的进展。由于突出医院的福利性、社会性，坚持执行低价服务及单病种策略，主要面向市区西部中低收入群体及广大农村患者，以实现两个效益协调发展为宗旨，精品打造品牌优势资源，推动了医院业绩的不断增长。2011年医院年门诊量65万人次，年收治病人1.2万人，中大手术量4000余台次。目前基本可以满足周边群众的看病和就医；由于新增添了处于国内领先的医疗设备和引进了数十名高素质专业人才，使得过去难以解决或必须转院治疗的疑难病症现在都可以在院内治疗，尤其是城镇医保、新农合服务医疗的推进，极大地缓解了周边低收入群体看病难、看病贵的问题。不仅如此，作为一所教学医院，近五年来从仅仅满足学生实习的功能逐步上升到集教学科研为一体的教学做合一的医疗机构，五年来共承担省部级科研课题28项。以科技进步和创新为动力，以提高核心竞争力为目标，以创新建立并完善适应时代要求，以面向基层和农村的纵向医疗服务机构为发展战略，努力实现集约型发展。医院战略意图明显，坚持全心全意为人民服务的宗旨，希望通过不断加强内涵建设提升医院知名度和核心竞争力，从而不仅为医院带来社会效益和经济效益，更要实现符合新医改的要求。
该医院财务情况如表1、表2所示。
该医院五年来经济运行良好，总收入每年以20%的增长幅度上升，2010年收入超过2亿元。截至2011年8月，资产总额1.84亿元，负债0.48亿元，权益1.36亿元。资产负债率26%，医院一直持续保持低负债率的整体高速增长态势，持续稳健是医院奉行多年的经济运行原则。
为了能在强有力的竞争对手中立于不败之地，该医院先后出台了多项符合时代发展的办法和措施，虽然取得了一些成效，但仍存在很多问题，特别是绩效管理的实施还明显存在不足。在该医院所在的市区内有六家市直医院，其中三所综合医院，两家专科医院，一家中医医院，除一家与该医院相当外，其他几家规模都大该医院，其门诊量、业务收入、服务与技术能力都略胜一筹，通过2010年某公立医院与其他几家医院数据比照显示（表3），该院各方面的发展还具备很大空间。因此，伴随着新医改政策的出台，如果有一套切合实际的即适应新医改政策，又符合医院实际发展规律的绩效考核方案来指导医院，将会对医院的发展起到举足轻重的作用。
2、绩效管理的发展历程
该医院自建院以来，以2002年为分界点，经历了实行国家事业单位基本工资制度阶段和以经济指标为主要甚至唯一考核标准的绩效考核阶段。
（1）国家事业单位考核办法阶段。该医院作为一家国有非营利性医疗机构，2002年以前一直参照国家事业单位考核制度来进行考核。工资与其他事业单位相同，结构含岗位工资、薪级工资、保留补贴、职务补贴、差旅费等，每月不管贡献大小，一律如实发放，结果形成干多干少一个样的局面，不仅严重挫伤高技术人员的积极性，更为严重的导致医患关系紧张。
（2）结合经济核算的绩效考核阶段。2001年，公费医疗的就医政策彻底退出历史舞台，医疗保险制度率先在公务员和事业单位实行，在政府对该医院直接投入不断减少的情况下，该医院面临前所未有的压力。内部员工已经习惯了多年来形成的干与不干一个样的情况，外部面临技不如人的激烈的竞争，医院到了生死存亡的边缘。面对严酷现实，为了适应医疗保险制度的要求，更为了调动职工的工作积极性，促进医院业务得以良好发展，该医院采取了以经济指标考核为主的绩效工资制度。以经济指标考核为主的绩效工资制度即实行档案工资和实际工资相分离，将员工政策性工资作参考存入“档案”，制定院内工资方案。院内工资分为岗位工资和绩效工资。岗位工资即将受聘人员按岗位和职称不同制定不同等级，根据等级标准设置不同岗位工资，计算到每一位被聘用员工，在聘用期内每月相对固定发放，岗位工资占员工实际工资35%～40%左右。绩效工资即主要根据工作质量和数量、完成工作任务和经济效益情况按月考核后发放。
该医院耳鼻喉科目前效益工资核算如表4所示。该制度一经实行立即产生了明显效果，职工干劲空前高涨，科室由以前的推诿病人转变成积极联系病源，住院病人数量明显上升，由原来的200余人提高到400余人，直至最高峰时达600余人。不仅住院病人数量明显上升，医院经济更是迅速复苏，2001年全院收入不足8000万元，实行该绩效考核后经过十年的发展，2011年医院收入已经超过2亿元，同时，医院每年购进先进医疗设备，送技术人员去先进医院进修学习，使得医院整体医疗水平取得了大幅提高。实事求是的说，该医院从2001年的一个日益萧条的医疗单位发展到现在拥有员工千余人，承担市区西部主要医疗任务的设备精良、环境优美、技术力量雄厚的综合性医院，该绩效方案的实施在特定发展时期起到了关键作用。但是，随着医疗保险制度的不断深入，从2005年以来，由于全国的医疗机构都实行着上述绩效考核制度带来的负作用日益凸显，最直接的表现就是老百姓看病贵、看病难问题的日益严重。伴随着医院经济的发展，医疗机构的逐利性愈发明显，这些现象的出现已经成为严重的社会问题，引起中央的高度重视，从而引发2009年开始的新一轮医改。为什么曾经推动医疗机构发展的绩效考核制度后期会产生巨大的负作用呢？下面对该方案存在问题进行分析。
3、考核因素存在问题分析
（1）考核导向不正确，未能突出公益性的办院宗旨。绩效管理的效果受考核目的直接影响，作为综合性政府医院，在目前发展形势下，最大限度保障老百姓健康的水平，建立和谐医患关系，解决老百姓看病贵、看病难应作为医院主要发展方向和应承担的责任。而目前绩效考核把经济作为唯一指标，其直接导向是科室经济效益的最大化，其目的从源头就偏离了公益性方向。
实现组织战略和发展目标是绩效管理的终极目的，组织战略目标实现的基础离不开绩效管理，为了实现医院的总体战略目标需要通过绩效管理过程将医院的战略目标分解到各科室乃至各岗位，通过各科室、岗位对绩效目标的实现而达成。该医院的战略是坚持一切以病人为中心，突出医院的福利性和社会性，实现两个效益协调发展的宗旨。但纵观该医院的绩效管理，其核心部分是建立在成本核算基础上的经济效益的考核，没有体现医院的战略目标，对社会效益的导向较弱，真正导向是倾向于医院经济效益的增长，与医院的战略目标处于脱节状态。同时，新医改方案明确提出公立医院应遵循公益性质和社会效益原则，而以岗位工作量为主的综合绩效考核和岗位绩效工资制度显然不能与之相适应。
（2）考核因素缺乏科学性。考核因素是绩效方案的关键，科学的考核因素能全方位立体地评价整体和局部的成绩，是医院战略管理取得成功的保证。目前的考核指标因素，由于方法单一，未注重总体综合评价，从而使考核成绩较为模糊，缺乏科学性。所有指标的设计都针对经济利益方向，导致各科室在运行过程中集中地关注经济指标，甚至不惜以牺牲根本基础来保证经济指标增长的现象。同时，由于该医院绩效管理模式中没有单病种总量考核指标及医保机构满意率指标等综合考核因素，显示出其不能适应新医改的大方向。
（3）医院绩效管理未能体现激励和约束相结合。该医院的绩效管理未能体现激励和约束相结合，所有与之相关的工作都是对经济指标的激励，目标都指向经济效益的最大化。根本没有与之匹配的约束机制。约束与激励是一对矛盾统一体，缺乏约束的激励结果直接导致管理在某些领域失控，科室在运行过程中在医保、单病种、内部流程、患者、学习与成长方面没有标准可依，自然将追求经济利益作为唯一目标，使得目前绩效管理弊端日益凸显。
（4）绩效管理组织不健全，主体不明确。建立强有力的组织保障体系是绩效管理成功实施的关键，高层领导及专家的意见举足轻重，要具备有高层领导及专家、职能科室人员直接参与的专家组共同构成组织体系。目前该医院的绩效考核基本都是由经营办一家部门组织和实施，从政策的制定、方案的实施、数据的核算、日常监督和记录都是该部门负责，由于没有专家组及职能科室的参与，受科室专业水平所限，导致很多方面的考核流于形式。
基于上述分析，目前的公立医院绩效考核存在许多弊端，某些方面加剧了患者看病难、看病贵的问题，因此，设计一套与目前医院发展相适应的公立医院绩效考评体系是医院管理者迫在眉睫的问题。
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