【摘要】目的 观察深Ⅱ0-Ⅲ0混合烧伤创面削痂后应用自体皮移植治疗的临床疗效。方法 对126例烧伤患者以深Ⅱ°-Ⅲ0混合创面在3-5 天内实施削痂手术, 然后切取自体刃厚皮和大张中厚皮移植修复。结果 患者术后3周创面愈合率在95%以上，经1-2年随访，供、受皮区未见明显瘢痕或瘢痕轻微，四肢关节无功能影响或影响较小。结论 对深Ⅱ°-Ⅲ0混合烧伤创面采取早期削痂植皮可以取得良好的临床疗效。
【关键词】深Ⅱ°-Ⅲ烧伤 混合创面 削痂 自体皮移植
中图分类号：R644 文献标识码：A 文章编号：1005-0515（2012）3-009-02
Early tangential excision and skin grafting in deep Ⅱ°-Ⅲ° mixed burn wound treatment efficacy
Kang Qunjun Yu Qunhong Hu Angen Lin Dongmei Huang Weihu
(Department of Burn and Plastic Surgery, Ji’an central People’s Hospital,Ji’an,Jiangxi 343000,China)
【Abstract】Objective To observe the deepⅡ°-Ⅲ0 mixed burn wound eschar shaving after application of autologous skin transplantation in the treatment of clinical efficacy. Methods 126 cases of burn patients with deep second degree of 0 mixed wound in 3～5 days, tangential excision operation, then cut from the body split thickness skin and large medium thickness skin graft. Results patients 3 weeks after wound healing rate in 95% above, the 1-2 years of follow-up, for, by the skin area and see the end obvious scar or scar minor, limb joints without functional or less impact. Conclusion the deep second degree-third degree burn wounds of mixed by early tangential excision and skin grafting can obtain good clinical curative effect.
【Key words】Deep second degree - third degree burns Mixed wound Eschar shaving Autologous skin transplantation
深Ⅱ0-Ⅲ0烧伤同时存在的深度创面在临床上较常见，治疗方法较多。对这种混合烧伤创面，我们采取早期削痂植皮,取得了令人满意的疗效。
1 资料与方法
1.1 临床资料 自2008年1月～2011 年12月,我们选择126 例以深Ⅱ°-Ⅲ°烧伤混合创面为主的患者,采用早期削痂植皮的治疗方法。其中男性67 例, 女性59 例。年龄在2～65 周岁。烧伤面积: 5～62% TBSA。烧伤原因:火焰烧伤63例, 热液烫伤51例,电弧烧伤4 例,化学烧伤8 例。所选择患者的创面主要分布于四肢及前躯。
1.2 治疗方法 ①手术时机: 削痂手术通常在烧伤后3～5 天实施,面积较小者尽早施行甚至于24小时内实施手术。大面积患者在休克期较平稳度过,术前各项检查结果中绝大多数无显著的异常下实施。大面积烧伤患者在第一次手术后1 周内施行第二次手术。②手术方式: 所选患者的削痂手术均在气管插管麻醉下进行。单次手术削痂面积在5～40%不等。大面积烧伤创面第一次削痂后选用辐照猪皮覆盖，不予以植皮，一周内施行创面植皮，同时将第一次未削痂的创面进行削痂及辐照猪皮覆盖。面积较小者将手术人员分为取皮组和手术组,取皮和削痂手术同时进行。刃厚皮片优先于头部切取,不足者自其他部位切取;术中所需的中厚皮以鼓式取皮机切取。四肢手术则在持续止血带控制下进行,躯干部不用止血带，面积较大者躯干不列入第一次削痂范围。术者执辊轴刀削去创面痂皮和焦痂。 深Ⅱ度创面削至组织呈瓷白色,湿润，有光泽，放止血带后创面有细小，密集的渗血点为正常层次。若创面呈灰暗、棕色、干燥，并可见有栓塞的浅层血管及瘀斑，放止血带后创面无出血，则为削痂太浅，未达组织层次。Ⅲ度创面削痂后，以露出光亮、鲜黄、湿润的脂肪为宜。若脂肪暗黄、无光泽、间或有栓塞小血管，则说明削痂未达到正常层次。[1] 用双极电凝对活跃出血点进行止血，并行创面彻底冲洗后移植皮片。削痂创面用刃厚皮片邮票状移植, 皮片间距约0.5cm, 皮源充足情况下可密植及大张皮片移植; 手、足及关节等功能部位的创面皮源充足则选用大张中厚皮片移植。③创面覆盖：以网眼纱布覆盖移植的皮片, 经济条件较好者可用异种皮（辐照猪皮）或异体皮覆盖移植的皮片，外加厚达3～5cm 的无菌纱布和烧伤棉垫加压包扎, 四肢关节部位可采用石膏托外固定制动。④术后处理: 静脉输注敏感抗生素3～5 天, 同时加强营养支持治疗。术后3～5 日首次检视创面, 无特殊情况者于术后6～9日内再次启视创面, 以后根据创面是否渗液进行换药。⑤愈后: 创面愈合后采用弹力绷带压迫并行相应的功能锻炼,并指导其进行抗瘢痕治疗。
2 结果
治疗结果: 所植皮片存活率绝大多数在90%以上。手术的患者创面绝大部分在术后3周内愈合, 削痂手术后皮片存活不理想者3例,为术中止血不彻底致皮片下积血所致，其残余创面二次植皮后愈合。3 周内创面完全愈合者占手术者总人数的95%。供、受皮区末见明显瘢痕或瘢痕轻微，四肢关节无功能影响或影响较小。从随访的情况来看,绝大多数患者对外观及功能的恢复情况都表示认可。总体上, 创面早期削痂植皮的临床效果是令人满意的。
3 讨论
1968 年Janzekovic 首先提出了削痂手术, 为深度烧伤创面去除坏死组织、最大限度地保留健康组织和间生态组织创造了条件, 这一手术方法已被临床医师广泛接受。一般而言, 削痂用于深Ⅱ度创面, 切痂用于Ⅲ度创面。对所谓的深Ⅱ0～Ⅲ0“混合创面”, 虽然临床上常将其作为Ⅲ度创面来处理,而采取早期切痂植皮。尽管这种手术方法具有出血较少，皮片成活较高等优点，但由于脂肪层被切除，肢体明显缩小,不对称,术后患者外观和功能恢复较差，儿童家长和部分患者难以接受。实际上,这里的Ⅲ0烧伤创面是指损伤累及皮肤全层及皮下脂肪组织的浅Ⅲ0创面, 不同于损伤累及深筋膜层乃至肌肉、肌腱及和骨质的深Ⅲ度创面[2]( Munster称之为Ⅳ度烧伤[3]) 。对这种混合创面,我们采用一并削痂手术,取得了比较满意的疗效。削痂手术保留了健康的脂肪层,保留健康脂肪层不仅不影响植皮的成活，还使术后外形丰满，功能康复效果好[4]，因而具有切痂手术无法取得的优点。然削痂手术需要保留部分真皮网状层,手术操作要求高,创面断端血管破裂后出血量也比较大,且呈弥散性的,术中止血比较困难,这就要求术者具有娴熟的手术技巧及术者和助手默契的配合。四肢削痂时我们尽量使用止血带，不能用止血带时及时用热盐水纱布及肾上腺素盐水纱布压迫、电凝等方法止血。蔡少甫等[5]报道肢体削痂植皮时术中使用止血带出血量明显减少。我们手术时间一般选择在伤后3-5 天是因为: 过早坏死组织和具有活力组织间界面不清楚，常发生削痂过浅需第2次削痂。另外,创面处于渗出期,削痂后创面渗出显著;削痂过迟,感染机会增加，随着时间推移，痂下组织中也可有细菌, 削痂仅去除坏死组织, 未能去除感染源,可导致手术失败。另外,过迟削痂，暴露的焦痂变硬而不易削除,易发生削痂过深的现象[6]。但是，有学者主张大面积深度烧伤只要在全身状况允许下，手术时间越早越好，如患者机体状况稳定，最好在伤后24 h 内手术，可减少出血量，所植皮片易于成活，减少并发症，提高治愈率[7]。同时，有研究表明：深Ⅱ度烧伤创面的加深主要发生在伤后48 h 以内[8]，24h内行削痂术可减轻创面的进一步加深，具有促进创面愈合的临床疗效[9,10]。据此，大面积深度烧伤者在全身状况稳定的前提下，我们也施行休克期（伤后48h内）削痂植皮手术[11]及小面积深度烧伤尽早甚至于24h内施行削痂植皮术。术中我们对不同部位创面分别移植刃厚皮片和中厚皮片, 前者移植后容易成活,后者的抗皱缩和耐磨程度均比较好, 移植于手、关节等功能部位, 这样创面既得到了修复，又具有较好的功能及外观。实践中, 只要手术中不过多损伤脂肪层细胞,术后创面不发生皮片下积血、创面感染等情况及细致的创面处理, 用刃厚皮片乃至中厚皮片移植于深Ⅱ°-Ⅲ°混合度削痂创面, 皮片成活良好并扩散愈合是完全可以的。术中创面操作仔细、创面严密止血，术后使用有效抗生素及良好的营养支持、创面细致换药是深Ⅱ0-Ⅲ0削痂植皮成功的关键。
参考文献
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[11] 危重烧伤治疗与康复学/盛志勇，郭振荣主编.-北京:科学出版社, 2000.1:78.