关键词 心房颤动 药物 应用 心房颤动是临床实践中最常见的心律失常，大约占因心律失常住院患者的1/3，它带来很多临床问题，包括死亡、血栓栓塞、脑卒中、心力衰竭以及其他一系列并发症，此外房颤还可引起心悸、乏力等症状。现就近年来房颤治疗的进展现状总结如下。
房颤的药物治疗
β-受体阻滞剂：AFFIRM研究显示，β-受体阻滞剂是控制心室率最有效的药物，可以使70%的患者达到目标心率，静脉应用普萘洛尔、阿替洛尔、美托洛尔或艾司洛尔，可以有效控制心房颤动患者的心室率，尤其在肾上腺能神经张力较高的情况下，这类药物的疗效会更加明显。索他洛尔是非选择性β-受体阻滞剂，兼有Ⅲ类抗心律失常作用，常用于房颤患者的节律控制，可以满意控制心房颤动复发时的心室率。对活动时心率的控制优于美托洛尔、阿替洛尔。卡维地洛同样可以降低静息和运动时心室率，并减少室早的发生。静脉应用短效β-受体阻滞剂艾司洛尔，可对近期发生的房颤复律有一定疗效，考虑其复律作用可能源于心室率减慢，但对持续性房颤无效。
胺碘酮：5项荟萃分析比较了胺碘酮与安慰剂或其他药物对新发房颤复律的疗效，表明胺碘酮的疗效主要表现在用药后6～8小时和24小时，而1～2小时的优势不明显。胺碘酮的复律作用相对Ⅰc类药物滞后，对新发房颤的复律效果并不优于其他抗心律失常药，但可相对安全应用于器质性心脏病，如左心室功能不全者。值得注意的是，胺碘酮成功复律的患者，均在7天之后转复，甚至延续至28天。胺碘酮同时具备抗交感神经和钙通道拮抗活性，抑制房室传导可有效控制房颤心室率，但胺碘酮具有潜在致命毒性包括肺纤维化、肝损害和致心律失常作用，日光性皮炎，角膜色素沉着等不良反应只能成为心室率控制的二线用药。
非二氢吡啶类钙通道拮抗剂：非二氢吡啶类钙拮抗剂维拉帕米和地尔硫常用于房颤的治疗，静脉推注后，二者均可有效控制心室率，但由于负性肌力作用，应慎用于心力衰竭患者，但对支气管痉挛和慢性阻塞性肺病患者，维拉帕米和地尔硫比β-受体阻滞剂更适于长期应用。目前尚未证明该药物对新发房颤或持续房颤具有心律转复作用。
地高辛：静脉注射地高辛可降低静息时房颤的心室率，但对房颤的转复并不比安慰剂有效，甚至于导致持续性心房颤动。地高辛对阵发性房颤的心率控制作用有限，而对持续性房颤尤其合并心力衰竭的患者可以达到一定程度的控制，由于有更为有效的药物，地高辛不再作为快速控制心房颤动的一线用药，仅用于心力衰竭或左心功能不全以及那些活动很少、没必要控制活动时心室率的患者。
多非特利：多非特利可有效转复房颤和房扑，但对心室率控制疗效欠佳。心房颤动持续时间＞1周的患者口服多非特利复律比安慰剂更有效，其对房扑的复律比房颤更有效。但口服用药起效慢，可用于左室功能重度障碍的患者，该药可延长QT间期，并发扭转性室速。
普罗帕酮：12项安慰剂对照研究显示，口服普罗帕酮(600mg)对近期发生心房颤动的成功转复率56%～83%。但因有快速房扑、室性心动过速、室内传导阻滞、低血压、心动过缓等不良反应，应用于器性心脏病患者如何调整剂量，现有资料证据不充分应慎用，充血性心力衰竭或严重阻塞性肺病患者应禁用。
ACEI或ARB：临床研究证实，血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)和血管紧张素受体拮抗剂(ARB)可以降低房颤发生率。ACEI可减低心房压力，减少房性早搏发生率，减少心肌纤维化，并减少复律治疗后房颤复发率。
他汀类药物：现有资料支持他汀类药物在孤立性持续性房颤患者有维持窦性心律作用。还可以降低直流电复律后心房颤动的复发率，并且不影响除颤阈值。目前机制尚不清，可能涉及阻止冠脉疾病进展效应和抗炎抗氧化有关。
抗血小板：大多文献认为，对于＜65岁，无高血压，栓塞病史，近期有心衰病史的房颤患者，使用阿司匹林300～325mg/日，预防栓塞并发症即安全又有效，对于＞65岁，特别是75岁以上，有基础心脏病或危险因素的房颤患者，则应用华法林。
抗凝药应用：华法林是目前明确可以降低房颤患者卒中和栓塞风险，降低死亡率的药物，被誉为房颤药物治疗的基石［1］。由于其潜在的出血风险临床应用中应遵循ACC/AHA/ESC更新的AF指南，因人而异，并监测INR。应用华法林应检测凝血指标，使INR(国际标准化比值)维持于2.0～3.0，由于老年人对华法林治疗敏感性较高，易发生出血，尤其是颅内出血并发症，INR控制在1.8～2.0为宜。
房颤的其他治疗
房颤的直流电复律治疗：对于伴心肌缺少、症状性低血压、药物治疗无效患者以及房颤伴预激综合征患者、快速心动过速、血液动力学不稳定则应积极施行直流电复律治疗。
外科手术治疗：外科手术治疗是预防房颤复发的有效治疗手段，其中以Cox建宫术疗效好、成功率较高，但由于需体外循环，尚未广泛应用于非心脏手术的患者，正在研究减少创伤的改良方法，包括经胸微创和经皮导管技术，有望成为大多数房颤患者可接受的替代治疗方法。
导管消融：随着导管射频消融技术的不断成熟和发展，受治人数大幅攀升。目前治疗房颤作为一种新兴手段，代表房颤治疗最主要方向，已迅速为广大电生理专家和患者所接受［2］。
起搏治疗：目前对伴有症状性心动过缓以及需要使用减慢心率药物的患者可以行起搏器治疗，但房颤不是永久性起搏的指征，对无心动过缓，不需植入起搏器患者不应考虑用起搏方法预防房颤。
总之，房颤的治疗包括病因治疗以及对心律失常的治疗和预防血栓栓塞的治疗，控制心室率的效果至少与转复并维持窦律相当的概念逐渐被接受。抗凝治疗作为房颤治疗中最为重要的基石，也越来越受重视。导管消融在房颤的根治性治疗中亦独领风骚。但目前调查显示房颤的治疗在国内各医院尚有较大的差距，基层医院仍以药物治疗为主，但房颤导管和外科消融仍然备受关注。
参考文献
1 石开虎,陈绍良,主编.现代房颤临床诊断与治疗.合肥:安徽科学技术出版社,2008.
2 陆再英,等.内科学.北京:人民卫生出版社,2008.