【摘要】目的 总结老年糖尿病患者髋部骨折后行髋关节置换术的围手术期护理措施。方法 对47例糖尿病老年患者行髋关节置换术，根据老年糖尿病的特点，不同治疗阶段采取有针对性的护理措施，重点是监测控制血糖和指导术后功能锻炼。结果 本组患者无死亡及低血糖性休克发生，无合并肺部感染，无伤口感染导致手术失败的病例，未因护理不当导致其他并发症发生。结论 老年糖尿病患者手术风险大，加强围手术期的观察与护理,是提高手术成功率、减少并发症和降低病死率的重要保证。
【关键词】老年 糖尿病 髋关节置换 围手术期 护理
中图分类号：R473 文献标识码：B 文章编号：1005-0515（2012）3-147-02
随着年龄的增长，老年人慢性疾病不断增加，特别是糖尿病发病率逐年增高。老年人生理特点均有不同程度的骨质疏松，且糖尿病患者骨质疏松率更高，股骨颈脆弱，稍遇外力就易骨折，为其行髋关节置换手术风险大，并发症多，加强老年糖尿病患者围手术期护理，是手术成功和提高患者术后生活质量的关键[1]。2005年1月―2011年6月，我科对47例行髋关节置换术的2型糖尿病老年患者，实施了系统的围手术期护理，取得满意的预后效果，现报告如下：
1 临床资料
1.1 一般资料 本组47例，男13例，女34例，年龄50～73岁，平均69.3岁。股骨粗隆间骨折23例，股骨颈粉碎性骨折17例，股骨头无菌性坏死1例，股骨颈骨折不愈合6例，均为2型糖尿病患者。既往被确诊糖尿病者32例，入院前未诊断糖尿病者15例。术前合并高血压者7例，冠心病者5例，呼吸系统疾病2例，肾功能损害2例。入院时空腹血糖7.8～21.3mmol/L，餐后血糖10.6～23.71mmol/L，术前均使用胰岛素控制血糖，全部病例均在血糖和基本情况稳定后拟行手术。
1.2 结果 本组有37例术后血糖升高，调整胰岛素用量或口服降糖药物后血糖下降。术后未并发肺部感染及低血糖性休克等并发症，切口均甲级愈合，无伤口感染导致手术失败的病例。
2 护理
2.1 术前护理
2.1.1 心理护理 术前了解患者的病情及对手术的认识，本组绝大多数患者对康复信心不足，加之不适应医院环境以及对治疗费用等原因的担心。我们根据病人的不同心理给予对症护理，讲解糖尿病的基本知识，说明不良情绪会影响血糖变化。同时向患者及家属介绍手术方法及原理，交代手术的安全性、危险性、预后效果及术后注意事项，介绍以往手术患者的情况，帮助他们树立康复信心，稳定情绪，积极配合治疗和护理。
2.1.2 术前血糖控制及护理。依据内科医生会诊意见进行饮食控制、糖尿病知识教育及应用胰岛素治疗。密切观察患者有无头晕、心慌、乏力、大汗淋漓等低血糖反应，教会患者掌握低血糖反应的对症处理方法，保证患者身旁随时备有糕点、糖果等。每日检测空腹血糖及餐后2小时血糖，根据检测结果，及时调整胰岛素剂量，将空腹血糖控制在6-9mmol/L。
2.2 术中护理 严密监测各项生命体征，术中监测血糖1次/h，如血糖升高及时处理，以提高手术成功率。
2.3 术后护理
2.3.1 血糖监测及控制 术后严密监测指尖血糖值。高血糖可影响伤口愈合，对术后恢复十分不利，严格控制血糖水平是对该患者的护理重点。术后血糖不高可继续口服降糖药物，如血糖升高根据医嘱给予胰岛素，并检测血糖值，根据血糖值调整胰岛素用量，防止低血糖反应发生。空腹血糖应控制在6―9 mmol/L，餐后2h血糖维持在10 mmol/L[2]。
2.3.2 饮食护理 营养对术后伤口愈合和恢复机体功能极为重要，足够的热量供应并配合胰岛素治疗是糖尿病患者术后恢复正常的有效途径[3]。鼓励患者尽早进食，根据患者术后康复能量需要大的特点，在饮食方面可适当放宽，保证每日碳水化合物摄入量以防出现酮症酸中毒。
2.3.3 防止切口感染 由于糖尿病患者机体抵抗力下降，修复能力低下，易导致切口感染，所以应加强切口护理防止感染。严密观察敷料情况，保持切口干燥，注意切口有无红肿、渗血、渗液，如有异常及时报告医生。保持引流管通畅，观察引流液量、颜色、性状，如引流量较多，应立即通知医生处理。
2.3.4 康复护理 术后将患肢保持外展中立位，在双大腿之间放软枕，穿“丁”字鞋制动，以防髋关节内收、外旋或关节脱位。术后6h可在床上做简单的运动，从帮助患者被动活动逐步过渡到主动活动[4]，鼓励患者行呼吸运动、上肢运动，指导患者进行足踝关节主动背屈锻炼，即患者足尖朝上，最大限度屈伸踝关节，每天1000下，分5―10次完成；教会患者家属从脚尖到大腿中段适当力度的按摩方法，每天1000下，分5―10次完成；协助患者练习“三点支撑”即抬臀练习，方法：弯曲健腿，健足与双肘一起支撑床铺（或双手拉住床位上方吊环），腰部稍运动，将臀抬起，以防皮肤长期受压形成压疮。术后1-2天开始进行股四头肌等长收缩运动，方法：用力伸直膝关节，背伸踝关节，紧绷腿部肌肉，持续5-10s后放松，如此反复进行。术后2-3d开始行髋、膝关节屈伸练习，屈髋小于45°，以后逐步增加屈度，但避免大于90°，每天2-3次，每次30min左右。术后3周，在医生指导下开始由双人搀扶下床，先健肢着地负重，患肢触地不负重，挺胸站立，逐渐扶双拐行走练习，上床则按相反方向进行。遵循循序渐进的原则，由坐床边双腿下垂扶拐站立→不负重→部分负重→完全负重。
2.3.5 预防并发症 由于糖尿病患者免疫功能降低，手术耐受力差，术后并发症的发生率显著高于常人而极易感染，因此术后护理重点就是预防并发症。（1）预防肺部感染及泌尿系感染。保持室内空气清新，鼓励患者深呼吸，指导有效咳嗽及自主排痰，定时翻身扣背并给予雾化吸入，鼓励多饮水以稀释痰液。做好留置尿管的护理，会阴擦洗每天2次，保持尿管通畅，定期更换尿袋。（2）由于患者年老体弱，手术创伤大，加之伤口疼痛，不愿意变换体位，而糖尿病患者皮肤很容易受损、感染，易出现压疮，术后每2―4h协助患者变换体位次，保持床单清洁干燥[5]。（3）注意足部护理，抬高患肢20-30°，以促进静脉血液回流，防治水肿，用温水擦洗足部[6]。皮肤受压处用红花油按摩，穿柔软舒适的鞋袜，以预防糖尿病足。（4)指导患者做腹部环状按摩以促进肠蠕动，鼓励多食粗纤维食物，以预防便秘。
2.4 出院指导 指导患者按时用药，做好血糖的自我检测，饮食定量，以免引起血糖波动。继续进行下肢肌肉和关节活动，避免重体力劳动，患者始终保持外展中立位，以防再骨折和脱位。术后定期复诊，观察骨折愈合情况。
3 讨论
糖尿病是一种常见的内分泌疾病，且患病比例逐年增加。因糖尿病患者易出现各种并发症，从而增加手术的风险，例如因术前准备时间较长而贻误手术时机，或因血糖剧烈波动而出现低血糖、酮症等急性并发症，术后血糖控制不好亦易出现感染及伤口愈合能力差等。因此在围手术期对糖年病患者的血糖给予及时良好的控制，会大大增加手术的安全性。
通过对47例行髋关节置换术的老年糖尿病患者围手术期的护理，体会到不同治疗阶段采取有针对性护理措施，同时加强围手术期的观察和护理，对保障手术成功有非常重要的作用。
参考文献
[1]刘军，李贵宾，孙明宇，等.人工假体置换术治疗老年髋部骨折35例.实用骨科杂志，2009,15(2):135-137.
[2]黎美玲.持续性护理对老年髋部骨折患者的应用效果研究.中国实用护理杂志,2010,26（5c）：23-24.
[3]赵廷杰.高龄髋部骨折患者围手术期的健康教育.中国老年保健医学，2008，6(3):71.
[4]王菊吾，陈小元.1例左侧全髋节置换的护理[J].中华护理杂志，1995,30（11）：
601―602.
[5]罗翱翔，张广清，付秀珍.香港老年髋部骨折患者护理工作的启示.中华护理杂志，2011,46（1）：35―36.
[6]邝文彬，侯文敏.足底静脉泵预防老年髋部骨折术后深静脉血栓的护理.广东医学，2010,3（12）.